脑梗塞的多脏器功能衰竭(附43例临床分析)

张维全 靳永丽

【中图分类号】R743.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0052-01

脑梗塞的预后影响因素甚多，多脏器功能衰竭(Multiple Qrgan Failur MOF)是其中重要因素之一。MOF是七十年代出现的一个新的临床概念和综合征，常于严重感染或创伤后发生，近年来国内有见于急性脑血管病的报告。现将我们2011年2月～20133年11月住院的43例分析报告如下。

1临床资料

全部患者经CT检查确诊脑梗塞，按MOF的各脏器衰竭诊断标准，本组病例均在发生脑梗塞24小时之后，出现2个或2个以上的器官系统序贯性渐进性功能衰竭。

1.1性别与年龄男性24例，女性19例；年龄50～92岁，其中50岁～组4例，60岁～组16例，70岁～组15例，80岁～组7例，>90岁1例。

1.2基础疾病根据既往史、体征或实验室检查显示已患疾病1～9种，平均3.2种。其中2～3种18例，9种1例。按疾病分高血压28例，心脏疾病17例，中风14例，糖尿病10例，肾功能不全4例。

1.3脑损害征象意识清楚25例，嗜睡5例，昏睡10例，昏迷3例。中枢性偏瘫31例，四肢瘫9例，单侧或双侧病理反射3例，伴脑膜刺激征3例。

1.4梗塞灶在起病的20小时～8日行CT检查显示梗塞灶，其中位于脑干7例，基底节及单侧大脑半球各3例，额叶及放射冠各2例，颞叶、桥脑、内囊、双侧基底节各1例，颞叶+顶叶3例，基底节+放射冠2例，额叶+双侧基底节，基底节+脑干、颞叶+桥脑、颞叶+放射冠、基底节+小脑半球、放射冠+丘脑、颞叶+尾状核各1例，单侧大脑半球+双侧枕颞叶交界区、基底节+颞叶+顶叶、小脑+脑干+基底节各1例、颞叶+额叶+顶叶和或枕叶6例，颞叶+顶叶+枕叶+中脑半球及对侧顶叶+小脑半球1例。病灶大小为0.2～1.5cm共28例，余为2.2cm以上，最大为8.5cm。其中大面积梗塞10例，显示脑萎缩19例。

1.5脑梗塞的主要治疗措施用脱水，控制血压，抗感染，改善血循环等，脱水剂使用速尿40mg静注，1～2次/日，3～8日；13例并用20%甘露醇125ml，1～4次/日，2～7日；5例静滴地塞米松10mg/日，3～4日。2例静滴丁胺卡那0.4/日，3～7日，1例肌注链霉素1.0/日，5日；1例静滴庆大霉素16万U/日，7日。

1.6受累衰竭器官脑13例，胃肠道25例，肺33例，心血管24例，代谢19例，肾26例，肝5例。按器官衰竭计2个9例，3个22例，4个10例，5个2例，平均3.1个，以3～4个最多，占69.8%。

1.7器官衰竭的发生顺序胃肠道→肾、代谢或心→肺12例，代谢→心或肺4例，心→肺、胃肠道→肾或肺、肾→心→肺或代谢、心→代谢或胃肠道→肺、肾→心→代谢→肺、胃肠道→心→肾→肺、胃肠道→肾→心→代谢→肺、肺→肝或心→肾→代谢、代谢→胃肠道或肺→心、胃肠道→肾→肺或肝→心各2例，肾→心、胃肠道→心→肾、肝→肺→心、肾→代谢→肺、肾→胃肠道→代谢、肝→肾→肺→代谢、胃肠道→肝→肺→肾各1例。首先器官衰竭依次为胃肠道、肾、心、代谢、肺。

2讨论

影响脑梗塞的预后因素有发病年龄，梗塞部位、显著的神经障碍、昏迷及身体其他部位有广泛血管疾患等。中风的MOF已越来越引起人们重视，大多数脑梗塞患者，尤其是死亡者同MOF的关系更大。本组43例脑梗塞。入院时无颅外多器官功能衰竭表现，其后在1～15天(平均7天)内发生2～5器官(以胃肠道、心、肺及肾为多)衰竭，可分出下列几种情况：①7例脑梗塞灶主要位于基底节，丘脑或脑干，为大面积或多发性梗塞，伴有脑水肿或脑中线移位，无明显内脏功能受损，未用地塞米松，甘露醇及对肝肾有毒性的药物，于中风3～6日内出现昏迷或脑疝，继而胃肠道、肾、心、肺及代谢衰竭，这些病例主要与脑病变有关，除病灶为大面积或多发性外，损害下丘脑或脑干功能是重要因素。②有高血压、心脏疾病，中风、糖尿病、慢支肺气肿及肾功能不全等病史共21例，其中8例脑梗塞灶不大，临床表现较轻，平均71岁，有多种基础疾病，平均3.2种。在卒中的3～7天先出现心功能衰竭或肾前性衰竭，相继累及代谢、肺、消化道等，显示高龄、基础疾病与MOF的发生有关。③8例已有一定内脏功能受损征象，其中5例基础疾病为高血压病、慢支肺气肿合并肺部感染，心功能不全，中风、消化道溃疡及肾功能不全，病灶位于脑干，为大面积或多发性，于发病2～7日内出现昏迷、高热或心功能衰竭，跟着胃肠道、肺、肾及代谢衰竭，说明MOF的发生同脑梗塞及基础疾病两者有关。④同药物有关的14例，其梗塞灶较小，主要位于大脑各叶、放射冠或脑干，以意识清楚，一侧中枢性偏瘫为主要临床表现，其中8例基础疾病较轻。有10例用脱水剂5～8日，出量大于入量2～5日后出现尿素氮不断上升(合并高渗性昏迷2例)。2例用地塞米松及氨基糖甙类抗生素，于3～7日后出现尿素氮 上升及消化道出血。还有1例用高浓度硝酸甘油致休克。另1例用利血平1mg后致血压下降，消化道出血及复发大面积脑梗塞。这些病例其后相继出现肾、代谢、胃肠道、肺衰竭，提示为药物所致。

本组年龄偏高，多数有高血压，心脏疾病、中风及糖尿病等，存在不同程度的脏器功能低下或潜在损害，近1/5病例MOF的发生与高龄，基础疾病有关，因此治疗中要特别注意保护内脏功能，尤其是心、肾、肺及消化道等器官。约1/5病例的MOF同脑梗塞密切相关，表现为脑干功能明显障碍甚至脑疝，其后导致MOF的发生，造成抢救困难。近20%病例MOF的发生同脑梗塞，基础疾病两者有关，因此治疗上除积极处理原发病，还应多方面兼顾。多于1/5病例由药物诱发MOF，其梗塞灶小，临床表现较轻，内脏功能受损不明显，有些只需一般支持治疗，就有可能恢复。由于没有按照每个患者具体情况，而长期较大剂量使用脱水剂，引起水、電解质紊乱，部分病例致肾前性肾衰，氨基糖甙类药及甘露醇又可引起肾小管损害，形成恶性循环，这些教训是深刻的。总之应从脑梗塞的临床和病理情况，进行治疗的选择，必须考虑个体化方案，严格掌握脱水剂、降压药及肾上腺皮质激素的使用，避免应用对肝肾有毒性的药物，维持水、电解质平衡，对防止的MOF的发生是非常重要的。