探讨肩胛骨骨折的手术治疗方法

高真国

【摘要】目的：探讨肩胛骨骨折的外科治疗方法. 方法：回顾分析自2012年12月至2014年2月收治的经手术治疗的20例肩胛骨骨折的临床资料进行分析，采用肩胛骨后方手术入路，切开复位内固定治疗。结果：所有患者均获随诊，随诊时间6月－2年。骨折愈合时间8－12周，根据功能评分，优14例，良3例，可1例，差2例，优良率70%。 结论：肩胛骨不稳定骨折经手术治疗疗效肯定，功能满意。

【关键词】肩胛骨；骨折；手术；内固定

【Abstract】 Objective: To explore the methods of surgical treatment of scapular fracture. Methods: retrospective analysis from 2012 December to 2014 February were treated by operation treatment of 20 cases with scapular fractures were retrospectively analyzed, the scapula posterior operation approach, open reduction and internal fixation. Results: all patients were followed up, the follow-up time in June - 2 years. 8 - 12 weeks healing time of fracture, according to the function score, excellent in 14 cases, good in 3 cases, 1 cases, poor in 2 cases, the excellent and good rate was 70%. Conclusion: the unstable scapular fracture operation treatment the curative effect, satisfactory function.

【key words 】scapula; fracture; operation; internal fixation

【中图分类号】R683 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0041-01

自2012年12月至2014年2月共收治肩胛骨骨折病人20例，采用肩胛骨后方手术入路治疗方法，疗效满意。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组20例，其中男12例，女8例，年龄20一55岁，平均37.5岁。骨折类型：单纯肩胛骨体部骨折9例，肩胛颈骨折合并肩上方悬吊复合体( sssc)损伤10例，体部骨折累及盂窝2例。损伤原因：车祸伤12例，坠落伤8例。手术时间伤后7～21天。

1.2治疗方法本组伤后7d内手术者15例，2—3周内5例。术前半小时天开始预防性应用抗生素，术中不需要输血。采用Judet肩胛骨后方手术入路，即患者健侧俯卧位，切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维。沿冈下肌与小圆肌间隙进入或沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌，用骨刀剥离即可显露肩胛冈下方骨部，直达肩胛骨外侧缘及颈部、肩峰基底部及盂缘后方骨折处。术中应注意保护肩胛上神经、血管及三边孔、四边孔内容物（旋肩胛动脉、旋肱后动脉和腋神经）。单纯体部或肩胛骨颈下骨折选用肩胛骨外侧缘直切口。上肢外展于三角肌后缘开始，在肩峰的后方作垂直切口，并向下延伸10cm，向上牵开三角肌后部，在冈下肌与小圆肌间隙分离，即可充分显露骨折部位，如需更清晰的显露肩胛骨的盂及颈部，则部分切断冈上肌，避免损伤肩胛上神经，术中避免向下过度分离，防止损伤位于小圆肌下方的旋肱后动脉和腋神经。术后处理：a）使用抗生素24小时，防止感染；b)颈前臂三角巾悬吊于胸前制动，视骨折稳定程度行功能锻炼。骨折稳定者1－2周开始作臂摆动功能锻炼，术后3周，逐渐增加主动辅助锻炼，术后6－8周，骨折愈合，可开始主动锻炼。骨折不稳定者6周后可去掉保护装置，12周后开始功能锻炼；c）加用电磁波治疗仪物理治疗。

2结果

本组随诊6个月－3年，骨折愈合时间8—12周，骨折复位均较满意，未出现腋神经及肩胛上神经损伤，根据功能评定标准［1］，本组优14例，良3例，可1例，差2例，优良率70%。其中1例伴随脑挫伤，肋骨骨折，愈合时间长，功能锻炼晚，肩关节功能恢复差。

3 讨论

3.1 早期诊断 肩胛骨骨折的早期诊断主要依靠患者局部肿胀、疼痛、肩关节活动障碍等症状和局部压痛、骨擦感、异常活动等体检，有时昏迷病人的常规胸片常常能提供诊断资料。如发现肩胛骨存在骨折或可疑骨折则要行CT进一步明确，尤其三维重建对于了解肩胛骨骨折的分型及稳定性，以及进一步制定手术计划具有重要的指导意义。有SSSC损伤的可行MRI检查，以确定是否有肩袖损伤。

3.2手术指征的评定 由于肩胛骨的解剖及功能较复杂，其参与肩部活动机制也存在理论，缺少一个较为完善的骨折分类系统可以指导治疗及预测结果，治疗上手术和非手术依个人经验，因此肩胛骨骨折的处理上一直存在争论，尚无一明确指征。参考文献［2］以及经验归纳如下：(1)肩胛盂缘骨折移位>10mm，合并肱骨头脱位，复位后遗留有肩关节失稳，骨折累及盂窝1/4或后部1/3；(2)肩胛盂窝骨折，关节面>3—5mm的台阶移位，按关节的内骨折处理，否则会导致创伤性关节炎发生；(3)移位明显的肩胛颈骨折，在横断面上或冠状面上成角畸形> 40°，骨折移位>10mm，经牵引等保守治疗未能纠正成角畸形或骨折移位，以及合并SSSC损伤者，些损伤单纯保守治疗均可并发盂肱不稳，造成肩关节功能障碍；(4)粉碎性肩胛骨体部骨折，如有骨折块进入盂肱关节，可影响肩关节活动，需手术治疗；(5)肩峰骨折严重向下移位，>8mm；喙突骨折骨折片明显分离并压迫神经血管束。手术时间应力争3周内完成，这将有利于术中复位，提高远期疗效，周围粘连少，功能恢复好。SF损伤中，肩关节的上部悬吊复合体［3］（即肩盂一喙突一喙锁韧带一锁骨一肩锁关节一肩峰的联系）稳定性受到严重破坏时，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下及内侧旋转移位。另外，根据肩胛骨的解剖和生物力学三柱学说［3］，肩胛骨的下柱，在上举和提拉重物时起重要的支撑作用，如有损伤应加以修复。肩胛骨粉碎骨折后骨折片移位刺激、肌肉粘连、瘢痕及血肿形成、过度骨化常影响肩胸关节的活动，使上肢运动功能受限。因此，严重移位并影响盂肱关节稳定和活动功能的肩胛骨骨折应手术治疗。对影响关节活动的潜在不稳定骨折亦应

术治疗。肩胛骨关节盂腔粉碎性骨折及周围骨性结构有粉碎而不能达到满意内固定的关节盂骨折当视为手术禁忌。

3.3 治疗方法及康复本组手术病例均采用标准的Judet手术人路，如有SSSC损伤者前方另作切口行骨折脱位的整复固定，以及相应韧带的修复。标准的Judet手术入路有如下优点：(1)对肩胛骨骨折部分有充分的固定空间；(2)对肩袖肌肉组织损伤较少；(3)保护了肩胛上神经和腋神经；(4)最主要的优点是能减少对肌肉的损伤，进一步能增加肩关节的稳定性及减少术后并发症。肩胛骨骨折术后1—3周尽早行肩关节主、被动功能锻炼，配合理疗热敷，尽快恢复肩关节功能，有效地预防冻结肩的发生。

放射学检查及骨折分类在SF治疗中具有重要意义。X线照片由于肩胛骨骨性解剖结构复杂，加之病人因外伤疼痛投照經常不准确，影响骨折分析。总之，手术治疗肩胛骨不稳定骨折可获得满意复位和有效内固定，有利于早期功能锻炼，减少并发症的发生，疗效满意。

参考文献

［1］Hardegger FH,Simpson LA, Weber BG.The operative treatment of scapular fracture.J Bone Joint Surg( Br) ,1984 ,66:725 - 731.

［2］贯健．肩胛骨骨折的分类及手术治疗．中华骨科杂志，2003 ,23：100 - 104.

［3］Goss TP. Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex［J］.J OrthopTrauma,1993,7(2):99-106.