改良stoppa入路治疗骨盆前环及髋臼骨折

周仲君

【关键词】 骨盆前环；骨折；Stoppa入路

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0034-01

骨盆骨折多系高能量外力所致，交通伤是骨盆伤的重要伤因。在以前的手術治疗中，骨盆前侧入路多采用髂腹股沟入路。这种入路在处理骨盆前环和髋臼骨折时，经常陷入困境。我院自2003.01-2004.01采用改良stoppa手术入路治疗骨盆前环骨折5例，均取得良好治疗效果。

1临床资料

1．1 一般资料：本组5例．男4例，女1例，年龄29—48岁 ，平均39.4岁，5例患者均为交通事故伤。5例骨盆骨折均累及前环，4例累及髋臼，1例合并多发性肋骨骨折。骨折采用Tile［1］分型：TileB型4例，TileC型1例。均采用Stoppa人路行手术治疗。1例在术中配合髂嵴处小切口放置钢板固定。两组患者入院时均得到积极治疗，术前患者状态均稳定，术前24小时或术中常规使用抗生素预防感染，常规皮下注射低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。

2 方法

2．1手术方法

术前常规留置导尿管，手术采用全身麻醉，患者仰卧位，常规消毒铺巾，作耻骨联合上缘2cm处横形切口．在双侧腹股沟管外环之间切开，长约10-12cm．纵向切开腹白线，注意保持在腹膜外操作，保护膀胱，向两侧拉开腹直肌，剥开腹直肌以显露耻骨联合和耻骨上支。结扎切断腹壁下动脉和闭孔动脉之间的吻合支(“死亡冠”）,寻找到髂腰筋膜后，将其切开，向前外下方牵拉患侧的下腹壁肌、髂腰肌、髂外血管及股神经，向后内侧牵拉腹膜外盆腔脏器，显露耻骨支及耻骨联合，切断髂耻筋膜，对四边体行骨膜下剥离，显露骨折后直视下复位用复位钳对合骨折，或用克氏针做临时固定。屈髋可以减轻对前方血管神经等重要结构的牵拉，有利于骨折的复位。透视证实复位无误后，将骨盆重建锁定钢板根据模板塑形预弯，沿耻骨上缘放置，予螺钉固定钢板。注意术中避免螺钉进入关节，可在钢板固定后活动患者髋关节，以进一步明确。仔细止血，同时检查腹膜完整性，反复冲洗，闭合切口时耻骨后留置引流管，并修复股直肌止点。

2．2术后处理：

术后引流管留置36-48小时，术后应用抗生素术后感染，低分子肝素皮下注射约7天预防下肢深静脉血栓形成。根据稳定性和骨质量，术后3-5天即可在床上行功能锻炼，6-8周可开始不完全负重，10-12周开始完全负重进行功能锻炼。

3 结果

5例患者术后均得到随访，时间4~9个月，平均7．3个月。骨折全部愈合，平均愈合时间为3．4个月。无神经血管损伤、异位骨化、深静脉血栓等并发症。依据Matta［2］放射线评分标准评定复位效果：优4例，良1例。

4 讨论

骨盆、髋臼骨折手术切口显露范围影响复位质量，进而影响关节功能的预后，［3］因此选择合适的手术入路是治疗骨盆、髋臼骨折的关键。Letourneln于1960年开始将髂腹股沟入路应用于髋臼骨折的治疗，现主用于髋臼前壁、骨盆前柱、双柱、横断骨折以及T型骨折前柱移位大于后柱者。不过，此入路操作繁琐，需解剖股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、股血管淋巴管束、腹股沟韧带以及精索或子宫圆韧带等重要结构，手术时间较长且容易损伤上述重要结构，进而发生严重并发症。Stoppa入路最初是用于修补腹股沟疝的手术入路，上世纪90年代，Cole［4］等学者尝试应用改良Stoppa入路治疗骨盆和髋臼骨折，取得了满意疗效。与髂腹股沟入路相比，改良Stoppa入路无需分离暴露髂外血管束、髂腰肌、股神经等重要结构，操作相对简单，基本不存在损伤股外侧皮神经的危险，且钢板易塑形。在此入路下，可直视整个四边体，因此在治疗髋臼骨折方面更具有优越性，尤其是对于内壁骨折。 改良Stoppa入路由下腹中线进入，显露真骨盆缘，手术视野显露充分而且清晰。操作简便，易于复位，手术时间短且损伤小。改良Stoppa 入路不是万能入路，该人路不能直视后方结构，故采用的是间接复位方式．因此不能用于坐骨支撑部粉碎的髋臼骨折、单纯的髋臼后方骨折和超过3周的陈旧性骨折，其固有的不足在于：一、由于切口小，对于骨折重度移位患者操作时复位困难；二、对既往下腹部手术史者术中易导致腹膜破裂，术中对腹壁牵拉力度过大，可能导致腹壁及血管、神经损伤.［5］三、对于肥胖的患者，显露较为困难。另外，对于合并骨盆其它部位骨折（如髂骨翼骨折）的患者，由于改良Stoppa入路不能暴露髂骨部分，故需要联合应用其它手术入路。

参考文献

［1］ Tile M, Helfet D L,Kellams J F.Fractures of the pelris and acet-Abulum［M］.3rd ed.Philadelphia :Lippincott Williams & Wilkins.2003:131

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［2］ Matta JM，Mehne DK，Roffi R．Fracture ofthe acetabulum：early results of the prospective study［J］．Clin Onhop，1986，205：241．

［3］ 熊 进，陈一心，王骏飞，等.复杂髋臼骨折的手术治疗［J］.临床骨科杂志，2010,13（4）：375-377

［4］ Cole JD，Bolhofner BR．Acetabular fracturefixation via a modified Stoppa limited in—trapelvic approach：description of operativetechnique and preliminary treatment results［J］．Clin O~hop，1994，305：112—123．

［5］王瑞雄，陈夏平，刘志强，郭伟煌.改良stoppa入路在髋臼及骨盆骨折手术治疗中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（2）：108—110