后腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的疗效分析(附21例报告)

唐智旺 汪志民 盛战宇

【摘要】 目的探讨经后腹腔途径行腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的临床疗效及安全性。 方法回顾性分析我院自2008年6月至2014年2月采用后腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术治疗嗜铬细胞瘤21例患者的临床资料及随访结果。 结果21例手术均获得成功，无中转开放手术。术后病理诊断皆为嗜铬细胞瘤。肿瘤直径2.3~8.1 cm，平均直径3.5 cm。术中有3例出现血压、心率剧烈波动，血压最高达220 /100 mmHg，最低达到85 /50 mmHg，心率最高达124次/min。其余患者手术过程中血压和心率平稳。手术时间50~140 min，平均手术时间70 min；术中出血量30~110 mL，平均出血量46.5 mL，无1例术中输血；术中损伤腹膜一例，无切口感染；术后住院时间4~8 d，平均住院时间6.5 d。术后随访3-24个月，未见症状复发以及肿瘤局部复发。结论后腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤安全可行。在合理的术前准备及术中正确处理前提下，可采用后腹腔镜肾上腺切除术治疗直径较大肾上腺嗜铬细胞瘤。

【关键词】腹腔镜；嗜铬细胞瘤；肾上腺切除术

【Abstract】 【Objective】To evaluate the effect and safety of Retroperitoneal laparoscopic resection of adrenal pheochromocytoma.【Methods】 Between June 2008 and February 2014,The 21 cases of pheochromocytomy who underwent Retroperitoneal adrenalectomy.【Results】The operation was performed successful in all cases, without conversion to open surgery. The tumor size ranged from 2.3~8.1 cm( mean 3.5 cm), Conspicuous fluctuation of blood pressure was observed in three patients during operation．The operative time was 50~140 min (mean 70 min), and the blood loss was 30~110 mL(mean 46.5 mL).1 patient with incision infection. The postoperative hospital stay was 4~ 8 days (mean 6.5 d).The patients were followed up for 3~24 months. No recurrent tumor was found.【Conclusions】 It was effective and safe by laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma．The large pheochromocytoma could be a safe and minimally invasive procedur by extremely important for preoperative preparation．

【key words 】 laparoscopy ; pheochromocytoma; adrenalectomy

【中圖分类号】R736.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0020-01

自Gagner等［1］运用腹腔镜技术治疗库欣综合症和嗜铬细胞瘤患者获得成功以来，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术（Laparoscopic adrenaleetomy, LA）因其创伤小、恢复快、术中出血少的优点得到广泛应用,现已取代开放手术成为外科手术治疗肾上腺疾病的“金标准”［2］。我院自2008年6月至2014年2月采用后腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术治疗嗜铬细胞瘤患者21例，近期效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例21例。其中男性12例，女性9例。年龄18-69岁，平均年龄41岁。肾上腺嗜铬细胞瘤位于左侧13例，右侧8例。临床症状表现为高血压15例，无症状者6例；24h尿VMA高于正常14例，正常7例.肿瘤直径2.3~8.1 cm，平均直径3.5 cm，其中3例患者肿瘤＞6cm。所有患者术前均行B 超、CT 以及内分泌检查确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤。

1.2 方法

1.2.1术前准备

患者手术前均服用α1受体阻滞剂酚苄明10 mg 口服 每日三次，也可选用哌唑嗪0.5~1 mg 口服 每六小时一次,视血压波动情况逐渐加量, 最多可用至20 mg/d。后者使用过程中应警惕体位性低血压的发生,防止意外出现。术前1-2日输血浆2~3 u，或相应量羟乙基淀粉等代血浆制品。术前一周还可输注少量晶体液。术前应尽量控制血压在140/90mmHg，心率在90次/min 以下，血压控制不理想者加用钙通道阻滞剂，心率控制不理想者加用β受体阻滞剂，血压、心率控制上述标准1周后才进行手术。

1.2.2 手术方法

全麻+气管插管，常规留置导尿管，患者健侧卧位，升高腰桥，常规于腋后线12肋缘下做一2 cm手术切口，血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜进入腹膜后间隙，食指伸入腹膜后间隙紧贴腹壁做钝性分离，将腹膜推向腹侧中线。手扩法建立后腹腔后，分别于腋中线髂棘上2 cm及腋前线肋缘下做皮肤切口并置入10 mm、5 mm trocar。充CO2气腹，气腹压维持在13-15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔镜监视器及传统腹腔镜操作器械。常规将腹膜后脂肪予以清除，清晰显露腰大肌、腹膜反折、肾周筋膜（Gerota's筋膜）。于腰大肌前方纵行打开肾周筋膜，进入肾周脂肪囊，沿肾周脂肪与肾表面之间钝性游离至肾上极内侧。于肾上极内侧打开肾周脂肪囊，找到正常肾上腺及肾上腺肿瘤，肾上腺肿瘤一般突出于肾上腺表面，颜色金黄。采用钝性方法沿肿瘤表面游离，完整游离出肿瘤并切除。如瘤体较大，则沿肾脏的外、腹、背三侧向上游离至肿瘤充分暴露，再沿肿瘤表面进一步游离，对肾上腺中央静脉等较大血管予以生物钛夹或Hem-o-Lok夹闭后离断。术中注意避免挤压肿瘤，如因刺激肿瘤导致血压剧烈波动，可及时暂停手术，待行相应处理稳定后再开始手术。切除肾上腺或肿瘤后，将标本置入标本袋后从切口取出，无明显活动性出血后，常规留置腹膜后伤口引流管1根,退出Trocar和腹腔镜操作器械,逐层缝闭手术切口。

2 结果

21例手术均获得成功，无中转开放手术。术后病理诊断皆为嗜铬细胞瘤。肿瘤直径2.3~8.1 cm，平均直径3.5 cm。术中有3例出现血压、心率剧烈波动，血压最高达220 /100 mmHg，最低达到85 /50 mmHg，心率最高达124 次/min。其余患者手术过程中血压和心率平稳。手术时间50~140 min，平均手术时间70 min；术中出血量30~110 mL，平均出血量46.5 mL，无1例术中输血；术中损伤腹膜一例，无切口感染；术后住院时间4~8 d，平均住院时间6.5 d。术后随访3-24 个月，未见症状复发以及肿瘤局部复发。

3 讨论

肾上腺位于肾的内上方肾周脂肪囊内，左右各一，位置高而深，传统开放手术存在视野欠佳、肿瘤寻找困难等问题，且因术中需牵拉暴露，对肿瘤刺激较大，常致术中血压波动，手术风险增大。随着腹腔镜肾上腺肿瘤切技术的迅速发展，大大降低手术时间及死亡率，降低了手术风险，越来越被广大患者接受和认可。但对于肾上腺嗜铬细胞瘤，仍有学者认为其血供丰富，腹腔镜手术操作难度更大，挤压瘤体、气腹压力导致血液流变学改变和短时间儿茶酚胺释放增加，最终导致血压以及心率剧烈变化，故肾上腺嗜铬细胞瘤的腹腔镜手术一直存在争议［3］。

近年来由于手术技巧的提高和手术器械的改进，腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤显示了安全性和有效性［4］。本研究中，21例手术均获得成功，无中转开放手术。术中仅3例患者出现血压、心率剧烈波动，血压最高达220 /100 mmHg，最低达到85 /50 mmHg，心率最高达124 次/min，经术中暂停并行对症处理后明显改善，其余患者手术过程中血压和心率平稳。较开放手术出现的概率有所减少。我们考虑可能与以下有关：①术前积极扩容对手术成功极为关键，主要包括血管扩容及补充血容量。因为嗜铬细胞瘤分泌过量的儿茶酚胺（CA）使外周血管强烈收缩、血管床容积减少而造成的血容量绝对不足。一旦切除肿瘤,CA减少,血管床开放,容量不足就成为主要矛盾，引发剧烈的血压波动。针对以上特点，我们在术前应用“酚苄明”等药物缓解外周血管痉挛、控制血压稳定的前提下，术前仍积极补充足够的血容量，有效避免了围手术期危象的发生。②腹腔镜下操作具有明显的“放大”效应，立体感更强，术中视野范围广，暴露清晰，特别是在肿瘤分离时对肿瘤的刺激较开放手术相对较小；③术中在分离肿瘤时，我们尽可能先离断肾上腺中央静脉，以减少儿茶酚胺进入血液。

随着麻醉及腹腔镜技术的发展，较小的（＜6ｃｍ）嗜铬细胞瘤腹腔镜切除已被多中心认为是安全有效的［5］。但6ｃｍ以上嗜铬细胞瘤是否行腹腔镜手术仍存在争议，集中体现在以下方面：一是肿瘤体积增大，肿瘤与周围组织关系复杂，分离手术时间延长，血压波动次数增多，手术风险增加；二是随着肿瘤直径增大，恶性的可能性也随之增大，可侵犯周围组织，为遵循肿瘤完整切除及无瘤原则，腹腔镜下难以完成。本研究中，开展了3例直径＞6ｃｍ以上嗜铬细胞瘤切除手术，均获得成功。我们的经验是：术前了解肿瘤包膜的完整性对腔镜下手术成功至关重要，肿瘤与周围组织有无严重粘连，是否存在向周围组织浸润的倾向都需在术前进行明确。3例患者术前均常规行肾上腺彩超检查证实了肿瘤包膜的完整性，对包膜边缘模糊、术前高度怀疑浸润者，仍可试行腹腔镜探查，但存在较高的中转开放手术风险。Reza等［6］学者研究也认为，肿瘤大小不影响腹腔镜手术结果，不是手术路径选择的标准；对一些恶性肿瘤，腹腔镜手术并不增加局部肿瘤复发率。Octavio等［7］研究发现6ｃｍ以上肾上肿瘤，腹腔镜肾上腺切除术虽然增加手术时间及术中出血量，但不影响术后患者的恢复和疗效。

综上所述，我们认为，后腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤具有并发症低、出血少、术后恢复快等优点，手术安全可行。在合理的术前准备及术中正确处理前提下，可采用后腹腔镜肾上腺切除术治疗直径较大肾上腺嗜铬细胞瘤。

参考文献

［1］ Gagner M, Lacroix A, Bolte E Laparoscopic adrenalectomy in Cushings syndrome and pheochromocytoma.［J］.N Engl J Med,1992,32(7):1033-1035.

［2］ Smith CD, Weber CJ, Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy:new gold standard. ［J］ World J Surg,1999,23:389–396

［3］ 江波濤,刘修恒,孔东波等.腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的疗效及安全性［J］.武汉大学学报（医学版）,2012,33(6):879-881

［4］ Toniato A，Boschin IM，Opocher G，et al． Is the laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma the best treatment［J］ Surgery， 2007， 141( 6) : 723-727.

［5］ Humphrey R,Gray D,Pautler S,et al. Laparoscopic compared with open adrenalectomy for resection of pheochromocytoma:a review of 47 cases ［J］.Can Surg,2008,51:276-280.

［6］ Reza A, Oskar K,Bruno N.Endoscopic adrenalectomy in large adrenalectomy［J］.J Surg,2012,1:52:41-47.

［7］ Octavio AC,Gonzalo V,Fernando PS,et al. Laparoscopic adrenalectomy for adrenal masses:Does size matter［J］.J Urol,2007,71:1138-1141.