糖尿病合并肺部真菌感染31例临床分析

高莉 方向明 叶文春

作者简介：高莉，生于1977年，硕士，主治医师，籍贯绵阳（621000），通讯作者：方向明，绵阳市中心医院内分泌科主任医师，【摘要】目的 探讨糖尿病合并肺部真菌感染的临床特点、危险因素、病原菌类型、药敏及预后。方法 对2011年1月至 2013年12月绵阳市中心医院内分泌科31例糖尿病合并肺部真菌感染住院病例进行回顾性分析。 结果 该组病例均为2型糖尿病患者，高龄患者居多，平均年龄77.4岁，糖尿病病程长，10年以上占67.74%，血糖控制差，糖化血红蛋白（HbA1c）10.8±1.9%，90%以上存在不同程度的低蛋白血症，尿蛋白显著增加。病原菌以酵母菌属为主，耐药率高。结论 糖尿病合并肺部真菌感染的临床表现无特异性，患者对糖尿病认识不足、治疗不正规所致高血糖和低蛋白血症是发生肺部真菌感染的重要危险因素。其发病呈上升趋势，且耐药率高，病死率高，应引起临床高度重视，重在预防。

【关键词】糖尿病； 肺部；真菌感染；临床分析

【Abstract】Objective To find out the clinical features , risk factors, types offungal infection, susceptibility and prognosis of diabetic patients with pulmonary fungal infection. Methods 31 cases of diabetic patients with pulmonary fungal infection from Jan 2011 to Dec 2013 in the Central Hospital of Mianyang were retrospectively analyzed. Results This group of cases were inpatients with type 2 diabetes，mostly in the elderly patients whith the average age of 77.4 years and long duration of diabetes(above 10 years accounted for 67.74%). All of them had poor blood sugar control, HbA1c 10.8±1.9%. More than 90% of them had different degree of hypoalbuminemia, and urine protein increased significantly. Blastocystis were showed mainly pathogenic mycetes type whith high clinical resistance. ConclusionAll the clinical manifestations of diabetic patients with pulmonary fungal infection were not specific. High blood sugar and hypoalbuminemia caused by lack of understanding of diabetes and informal treatment were important risk factors for pulmonary fungus infection. The morbidity is rising whith high resistance and high fatality rate. Clinicians should pay more attention to it, especially prevention.

【Abstract】【key words 】diabetes; lung ; fungal infection ; clinical analysis

【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0001-01

感染是糖尿病的常见并发症，同时也是引起糖尿病患者死亡的重要原因之一［1］。近年来糖尿病合并肺部真菌感染呈增多趋势，且耐药率高，【1-2】死亡率高，应引起临床高度重视。【3-4】为了提高对糖尿病合并肺部真菌感染的认识，我们应用回顾性调查的方法对绵阳市中心医院内分泌科2011年1月1日至2013年12月31日共31例糖尿病合并肺部真菌感染住院病例进行了分析。

1资料与方法

1.1 一般资料采用回顾性调查的方法 , 对 2011 年 1 月1日至2013年12月31日绵阳市中心医院内分泌科出院病历中31例糖尿病合并肺部真菌感染患者进行分析。

1. 2纳入标准及排除标准

糖尿病诊断符合ADA（美国糖尿病协会，American Diabetes Association）糖尿病诊断标准 ［3,8］ ；并以痰中找到真菌菌丝和孢子, 同时痰中培养出同一菌种 3 次以上阳性者, 结合以下标准诊断为肺部真菌感染: (1) 除基础疾病表现外, 近期有呼吸道感染症状加重的表现; (2) 胸片或胸部CT有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异的改变, 如曲菌球的 X线表现。【2,7】排除标准：治疗中途自动出院者。

1.3肺部真菌感染疗效判定标准

痊愈: 临床症状消失, 肺部阴影吸收; 好转:临床症状减轻, 肺部阴影未吸收; 无变化: 临床症状和肺部阴影均无变化; 恶化: 临床症状加重, 肺部阴影增多。［5］

1.4研究方法本组资料采用回顾性分析方法，对病史资料、危险因素、临床表现、常见病原菌及药敏结果、预后进行总结和分析。

1.5统计学方法有关数据以构成比、均数±标准差( X±s)表示，相关因素分析采用卡方检验。

2结果

2.1．1 性别、年龄与肺部真菌感染的关系31例糖尿病合并肺部真菌感染患者中，女性13例，男性18例，性别差异无显著性。年龄53-89岁，平均年龄77.4岁，具体年齡分布见表1，显示70岁以上发病明显升高，占了总例数的83.87%。

表1糖尿病合并肺部真菌感染各年龄段比较

年龄（岁） 50-60 60-70 70-80 ≥80例 数 例

构成比% 1

3.23 4

12.90 18

58.06 8

25.812.1.2糖尿病病程与肺部真菌感染的关系31例患者均诊断为2型糖尿病， 糖尿病病程10年以上者占67.74%，详见表2。

表2糖尿病合并肺部真菌感染病程比较

糖尿病病程（年） ＜5 5-10 ≥10例 数 例

构成比% 1

3.23 9

29.03 21

67.74三组构成比相比较，P＜0.05，差异有统计学意义，可见，随着糖尿病病程增加，肺部真菌感染发病率有增加趋势。

2.1.3入院时空腹血糖及糖化血红蛋白 31例糖尿病合并肺部真菌感染患者入院时空腹血糖及糖化血红蛋白均明显升高。糖化血红蛋白值（HbA1c）10.8±1.9%。空腹血糖值分布情况见表3。

表3 糖尿病合并肺部真菌感染患者入院时空腹血糖值（FBG）

FBG(mmol/L) ＜7 7-10 10-20 20-30 ≥30例 数（例） 0 1 9 18 3构成比 （%） 0 3.23 29.03 58.06 9.68可以看出，空腹血糖控制在7mmol/l以下者0%，而96.77%患者空腹血糖均在10mmol/l以上，肺部真菌感染与高血糖密切相关。

2.1.4 肺部真菌感染与低蛋白血症和尿蛋白的关系31例患者中90%以上（28例）均存在程度不同的低蛋白血症。而低蛋白血症28例患者中26例均诊断有糖尿病肾病合并蛋白尿，有2例恶性肿瘤、1例肝硬化，提示糖尿病肾病与肺部真菌感染相关。血浆白蛋白水平及24小时尿蛋白定量分布见表4和表5。

表431例糖尿病合并肺部真菌感染患者的血浆白蛋白水平

血清白蛋白（g/l） ≥35 30-35 25-30 ≤25例数 1 5 17 8% 3.23 16.13 54.84 25.80血清白蛋白低于30g/l者占了80.64%，与≥30g/l者（19.36%）相比较，差异有显著性。

表531例糖尿病合并肺部真菌感染患者的24小时尿蛋白水平

24小时尿蛋白定量（mg/24h） ＜150 150-500 500-1000 ≥1000例数 0 1 7 23% 0 3.23 22.58 74.1924小时尿蛋白定量正常及微量蛋白尿者仅占3.23%，随着尿蛋白增加，肺部真菌感染患病呈增加趋势。

2．2 临床表现

2．2．1症状与体征

31例糖尿病合并肺部真菌感染患者的症状与體征见表6。

表6 31例糖尿病合并肺部真菌感染的症状与体征

症状与体征 例次数 %发热 16 51.61痰量增多、粘稠 22 70.97痰中带血 3 9.68呼吸增快 28 90.32精神症状 3 9.68肺部湿罗音增多 25 80.65肺部干罗音增多 4 12.90注: 31例均为多发性症状与体征,故例次数>31，可以看出，糖尿病合并肺部真菌感染临床表现无特异性，呼吸增快是最常见的临床表现。

2．2．2 真菌感染的真菌类型及药敏

31例糖尿病合并肺部真菌感染的真菌类型及药敏见表7、表8。

表7 31例糖尿病合并肺部真菌感染的真菌类型

真菌类型 例数 %白假丝酵母菌 23 74.19光滑假丝酵母菌 8 25.80热带假丝酵母菌 6 19.35克柔假丝酵母菌 2 6.45曲霉菌 1 3.23注: 因部分病例存在以上两种菌混合感染，故病例总数> 31。

表8 31例糖尿病合并肺部真菌感染的真菌药敏

抗真菌药类型 敏感 耐药氟康唑 2 38伊曲康唑 4 36伏立康唑 7 31制霉菌素19 21两性霉素B 27 13注：因部分病例存在以上两种菌混合感染，故总株数>31株。

2.3转归31例患者肺部真菌感染痊愈与好转18例，无变化6例，恶化5例，死亡2例，病死率6.45%。

3 讨论

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，糖尿病患者在年龄、性别、环境相仿的条件下对感染的易感性比非糖尿病者要大。这是由于糖尿病患者代谢紊乱和糖尿病并发症可明显的改变机体的防卫机制［2,3，9］。其影响因素有：①高血糖使血浆渗透压增高，长期高血糖状态和脂质过氧化增强，导致中性粒细胞膜脂流动性降低，巨噬细胞释放一氧化氮（NO）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）减少，因而使中性粒细胞吞噬和趋化功能受损，其结果致对感染的抵抗力降低。②血糖浓度的升高有利于某些细菌的生长［4，5］。③糖尿病可使人体内代谢紊乱，蛋白质合成能力减弱，分解代谢加速，同时糖尿病慢性肾脏损害导致尿中蛋白丢失，血清白蛋白水平降低，呈负氮平衡，使病人对感染的抵抗力显著降低。6］④血管功能不良。糖尿病血管病变可导致血管循环障碍，妨碍白细胞的动员，抗体的分布也减少。同时循环障碍严重时，血液与组织细胞间物质交换受到影响，组织供养差，易于厌氧菌生长［7］。以上都是糖尿病易并发真菌感染的重要原因。研究认为，糖尿病已成为真菌感染的独立危险因素［5，7］。

真菌是人体正常菌群的组成部分, 寄生于皮肤和粘膜, 糖尿病患者由于营养不良、机体免疫力降低, 尤其常常合并各种感染继而长期大量应用广谱抗生素, 易导致正常菌群紊乱，真菌大量繁殖引起二重感染。本组资料的患者均为老年患者, 且很大一部分为高龄老年患者, 本身机体抵抗力低，入院时空腹血糖和糖化血红蛋白均处于高值，提示血糖控制差， 同时90%以上存在不同程度的低蛋白血症，这些因素均增加了患者肺部真菌感染的风险。［9，10，13］糖尿病合并肺部真菌感染在临床表现上无特异性, 以呼吸增快、痰量增多、粘稠、肺部湿罗音增多及发热为主要表现。糖尿病合并肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属, 本组病例中酵母菌属占96.77% (30/ 31), 其中又以白假丝酵母菌最常见，占74.19% (23/31) ,其次为曲霉菌属占3.23% (1/ 31) ，本组病例中毛霉菌属、青霉菌属、隐球菌等未见。

从本组资料可以看出，肺部真菌糖尿病合并肺部真菌感染的耐药率高，死亡率高（达6.45%），因此应引起临床高度重视，且关键在于预防。对此，笔者提出以下建议：第一，重视糖尿病患者的基础治疗，良好的血糖控制和血糖监测；第二, 不能随意延长糖尿病患者抗生素使用时间，一种抗生素可以控制的感染不任意选用多种药物联用, 可用窄谱者不用广谱抗生素, 在疗程上应尽量缩短, 并据药敏试验结果选择抗生素［9，11］；第三, 做好口腔护理, 使口腔寄生菌减少,口腔粘膜p H 值偏低时, 应以 5 %碳酸氢钠行口腔护理［9，12］。第四，进一步加强糖尿病宣教工作，提高患者对糖尿病认识，提高医从性，力争血糖控制达标，防止并发症发生和发展。

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