高度近视黄斑区域视网膜厚度变化相关因素分析

作者简介：张艳明，博士在读，主治医师，研究方向：视光学、眼科基础。通讯作者：张艳明.【摘要】目的：运用光学相干断层成像技术(OCT)对高度近视患者进行黄斑区域不同象限视网膜厚度的测量，分析其分布特点和变化规律，并進一步探讨影响其变化的相关因素。方法：收集高度近视者68例 (38眼，男31眼，女37眼)，以及正常对照组40例（40眼，男20眼，女20眼），用IOL Master测量眼轴，用 Zeiss - Humphrey光学相干断层成像仪对黄斑区快速扫描，对性别、眼轴长度与黄斑区域各象限视网膜厚度之间进行相关分析。结果：1.正常对照组女性黄斑旁中心凹各部位（除上方）的视网膜神经上皮层厚度均低于男性组，而高度近视组中无性别差异。2.旁中心凹及旁周边中心凹下方对应的视网膜神经上皮层厚度与眼轴呈显著正相关；旁周边中心凹鼻侧对应的视网膜神经上皮层厚度与眼轴也呈正相关；中心凹最小厚度、中心凹平均厚度以及旁周边中心凹上方对应的视网膜神经上皮层厚度与眼轴无显著相关性。结论：黄斑区域视网膜神经上皮层厚度分布存在区域特异性，随眼轴延长出现区域选择性变薄，与性别无关。高度近视眼的视网膜变薄是确实存在的，主要是旁中心凹区，不是在中心凹。

【关键词】 高度近视；黄斑；视网膜厚度；眼轴；性别

【Abstract】PURPOSE: To investigate the relationship in macular retinal thickness of healthy Chinese myopic subjects by using optical coherence tomography (OCT). METHODS: A total of 40 normal subjects comprising 68 eyes with high myopia (spherical equivalent ［SE］ < –6.0 D) were underwent examination of optical coherence tomography. Fast macular thickness map OCT scans of 6 mm were done well on each eye. The minimum foveal and average foveal (1-mm ring on the OCT retinal thickness map) thicknesses , the inner ring (1–3-mm) macular thickness and the outer ring macular (3–6-mm) thicknesses of superior, nasal, temporal and inferior parafovea retinal thickness were recorded. RESULTS: 1.The inner ring (1–3-mm) and all(except the superior ) of the outer ring macular (3–6-mm) thicknesses were significantly lower in the normal women group than in the normal mem group. No significant difference was found in the high myopic group.(P < 0.05). 2. Negative correlations were found between axial length and the inner ring (1–3-mm) and all(except the superior ) of the outer ring macular (3–6-mm) macular thicknesses (P < 0.001). There was no correlation among the minimum foveal,average foveal (1-mm ring on the OCT retinal thickness map) thicknesses and the axial length(P < 0.05). CONCLUSIONS: Retinal thickness is related to axial length in normal subjects with regional variations in correlation within the 6-mm macular region,and not related to sex. The attenuation was really existed in high myopia. It was in parafovea area but not fovea.

【key words 】 High Myopia, macula, retinal thickness, sex, axial length

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0004-01

近视是全球发病率最高的屈光不正,尤其以亚洲地区为高。世界卫生组织已在“2020行动纲要”中将近视列为威胁视力的主要疾病之一［1］。而高度近视在人群中有较高的发病率，且危害最重。高度近视较易并发后巩膜葡萄肿、黄斑出血或裂孔形成、脉络膜下新生血管膜(CNV)、视网膜脱离等眼底病理性改变及并发白内障或青光眼等并发症。其引起视力损害主要为黄斑区病变所致。Yanoff和Fine对高度近视眼的组织学研究结果发现，高度近视眼视网膜不仅存在变性而且厚度变薄，特别是在后极部［2］。光学相干断层成像技术（optical coherence tomography , OCT）不仅可清晰显示视网膜不同层次的细微结构,进行定性分析;而且能精细地测量视网膜绝对厚度。并且具有测量值不受眼轴和屈光度数的影响的特点［3］。

本研究用OCT对高度近视患者进行黄斑区不同区域的视网膜神经上皮厚度测量，与正视眼对比，以了解高度近视黄斑部视网膜厚度及其变化的规律，并进一步分析其相关因素。

1对象与方法

1．1研究对象：对在我院屈光手术组及视光门诊就诊的患者中筛选。

1．1．1 高度近视组:选取等效球镜值在－6.00以上，矫正视力≥0.8 ,OCT检查黄斑区无形态学改变, 排除曲率性近视、屈光指数性近视、旁中心注视、眼内压超过21mmHg、既往有内眼手术史或屈光手术史及合并其他眼部及全身疾病者。

1．1．2 正常对照组：选取屈光度在±0.50D之间；矫正视力≥1.0, OCT检查黄斑区无形态学改变，排除视网膜疾病、偏中心注视、既往有内眼手术史或屈光手术史及合并其他眼部及全身疾病者。

1．2 研究方法：

1．2．1 病史采集：详细询问既往史和家族史等，排除既往有内眼以及屈光手术史和有家族性疾病的患者。

1．2．2 一般眼科检查：裂隙灯检查角膜、晶状体、前段玻璃体等排除其他眼前节疾病者；非接触式眼压计排除眼压异常者；主觉验光采用TOPCON综合验光仪，最佳矫正视力(BCVA)，采用小数记录相应数据；常规眼底检查结合眼底彩色照片，排除其他眼底疾病注视性质。

1．2．3 特殊眼科检查：光学相干生物测量仪(IOL master，Zeiss Humphery) ：测量高度近视组以及正常对照组的眼轴长度。

光学相干断层成像（optical coherence tomography）：测量高度近视组以及正常对照组的黄斑区域不同象限视网膜的厚度。

分析及记录：由分析程序形成黄斑视网膜地形图（图1）：以中心凹为圆心显示为9个区域，依次编号为A1到A9。A1代表以黄斑中心凹为中心0.5mm半径内视网膜平均厚度，A2、A3、A4、A5分别代表除A1外，以黄斑中心凹为中心1.5mm半径内的上方、颞侧、下方、鼻侧环形区视网膜平均厚度，A6、A7、A8、A9分别代表除A1、A2、A3、A4、A5外，以黄斑中心凹为中心3.0mm半径内的上方、颞侧、下方、鼻侧环形区视网膜平均厚度。另外以A0代表中心凹最小厚度。

图1 黄斑的分区示意图（右眼）

1．3 统计分析：采用SPSS统计软件包统计，两组间的差异采用ANOVA检验，以P<0．05为显著性差异标准。相关分析用Pearson（Two-tailed）法。

（1）分析各组之间的视网膜中心凹最小厚度、视网膜中心凹平均厚度及周边（距中心3mm和6mm）两大环形区域四个象限的平均视网膜厚度的分布特点，归纳出其变化规律。

（2）对视网膜中心凹最小厚度、视网膜中心凹平均厚度及周边两大环形区域四个象限的平均视网膜厚度与眼轴长度进行相关分析。

3结果

3.1 一般情况：高度近视患者68例（68眼）, 男31例（31眼）, 女37例（37眼）, 年龄18～40岁,平均年龄（21.63±9.01）岁。屈光等效球镜度－6.75D～-23.25D,平均球镜度-11.64±5.45D。正常对照组40例（40眼），男、女各20例（20眼）, 年龄18～36岁,平均年龄（25.45±9.21）岁，屈光度＋0.25～－0.25D。

3．2不同性别间黄斑区域视网膜神经上皮厚度分布规律及比较

高度近视组与正常对照组内不同性别间黄斑区域视网膜神经上皮厚度的测量结果及两两比较结果显示不同性别黄斑各不同区域的视网膜神经上皮层厚度分布规律大致相同，各对应区域视网膜神经上皮厚度比较无显著的统计学差异。正常对照组内不同性别间黄斑区域视网膜神经上皮厚度分布规律也大致相同，但在女性的A5对应区域的视网膜神经上皮层厚度均低于男性组，二者差异有非常显著意义（p＜0.01），A3，A6对应区域的视网膜神经上皮层厚度也低于男性组，二者差异有显著意义（p＜0.05）；其余各象限无显著的统计学差异。

3．3 黄斑区域视网膜神经上皮厚度的相关性分析

用Pearson法对眼轴和黄斑区域视网膜神经上皮厚度进行相关分析得到表1。从中发现A3～6,A10对应区域的视网膜神经上皮层厚度与眼轴呈正相关，经检验差异有非常显著意义（p＜0.01）； A9对应区域的视网膜神经上皮层厚度与眼轴也呈正相关，经检验差异有显著意义（p＜0.05）；而A1,A2,A8对应区域的视网膜神经上皮层厚度与眼轴无明显相关性。

表1黄斑区域视网膜神经上皮厚度与眼轴的相关性分析

A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9r 0.195 0.141 -0.547 -0.439 -0.432 -0.517 -0.411 -0.148 -0.262 -0.444p 0.112 0.252 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.229 0.031 0.0014討论

近视的眼底改变多发生在后极部。高度近视患者可发生视网膜脱离、黄斑出血及裂孔、脉络膜新生血管等并发症。临床上常常发现无任何并发症的高度近视患者视功能却日益恶化，进一步的分析表明黄斑部视网膜神经上皮萎缩变性可能是引起高度近视视功能损害的关键因素。本研究通过对高度近视人群与正常人群黄斑内不同区域视网膜神经上皮层厚度在不同性别中的比较发现，正常对照组女性黄斑旁中心凹各部位（除上方）的视网膜神经上皮层厚度均低于男性组，高度近视组中，男性女性黄斑各不同区域的视网膜神经上皮层厚度分布规律大致相同，各对应区域视网膜神经上皮厚度比较无显著的统计学差异。正常人群中的这种性别差异与Hee等测量41例（73眼）正常人黄斑区域视网膜厚度，并进行了左右眼、性别比较，结果显示黄斑区域视网膜厚度男性较女性稍厚，与眼别、年龄无关［4］的结果一致。这可能是人体生理本身的特性决定的结果。而这种差异在高度近视人群中就失去了意义。可能是因为近视发展到高度近视这一阶段，眼轴过度延长，视网膜变薄的程度已经远远大于生理上性别所带来的差异。

在对黄斑区域视网膜神经上皮厚度的相关性分析中发现，旁中心凹及旁周边中心凹下方对应的视网膜神经上皮层厚度与眼轴呈显著正相关；旁周边中心凹鼻侧对应的视网膜神经上皮层厚度与眼轴也呈正相关；其余各象限对应区域的视网膜神经上皮层厚度与眼轴无明显相关性。新加坡的Lim等利用OCT对130名不同眼轴、矫正视力正常的近视患者进行黄斑部视网膜厚度测量［6］。结果发现随着眼轴的延长，旁中心凹最高点视网膜厚度变薄，黄斑中心最小厚度变厚，但是中心凹平均厚度并不下降。其结果提示黄斑区域视网膜神经上皮厚度随眼轴延长逐渐变薄。这可能与近视发生发展过程中巩膜重塑，眼轴延长，导致后极部微循环障碍，黄斑继发性营养不良，出现脉络膜视网膜变性萎缩等有关。随着眼轴的延长，黄斑区域视网膜神经上皮层厚度出现区域选择性变薄，提示高度近视是一种呈现退行性改变的疾病。

上面的结果从侧面印证了“局部视网膜调控机制”学说.该主张以眼轴过度延长及巩膜变薄为主要组织病理学改变的高度近视眼形成极可能系受局部视网膜信息调控的巩膜细胞外基质主动重塑的结果［6］。即外界视觉环境等因素作用于视网膜，启动视网膜-视网膜色素上皮层－脉络膜信号转导系统，把局部视网膜信号转化为调控巩膜ECM重塑的信号，导致巩膜ECM主动重塑而使后极部巩膜组织过度丢失及进行性变薄，眼轴向后不断延伸，脉络膜视网膜承受的机械性张力增加以致脉络膜视网膜受损，最终导致近视眼视功能减退及并发症发生［7］。

参考文献

［1］ McCarty CA，Tailor HR. Editorial: Myopia and vision 2020［J］ Am J Ophthalmology, 2000,129(4):525-527。

［2］ Yanoff M, Fine BS. Ocular Pathology: A Text and Atlas. 3rd ed. JB Lippincott; 1989;408。

［3］ Koozekanani D, Roberts C, Katz SE, Herderick EE. Intersession repeatability of macular thickness measurements with the Humphrey 2000 OCT. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:1486-1491。

［4］ Hee MR, Izatt JA, Swanson EA , et al . Optical coherence tomography of the human retina . Arch Ophthalmol ,1995 , 113(3) :325。

［5］ Marcus C. C. Lim，Sek-Tien Hoh. Use of Optical Coherence Tomography to Assess Variations in Macular Retinal Thickness in Myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005, 46:974–978

［6］.Koozekanani D, Roberts C, Katz SE, Herderick EE. Intersession repeatability of macular thickness measurements with the Humphrey 2000 OCT. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:1486-1491

［7］ Goetzl EJ ,Xia M,Screedharan SP ,et al . Specificity of expression and effects of eicosanoid mediators in normal physiology and human diseases［J］ . Faseb J ,1995 ,9 (14) :1051 - 1058.