腰椎管狭窄的CT诊断价值分析

2014-10-20胡雪珍李正军陈虎于小利

中国医学创新 2014年28期

胡雪珍李正军陈虎于小利

腰椎管狭窄是指腰椎体及附件由于外伤、病变等多种原因引起椎管、神经根管、椎间孔狭窄，并使相应部位椎管内的脊髓、神经受压引起的一系列临床症状[1]。临床表现为慢性腰痛、蹒跚步态、下肢感觉运动异常及大小便障碍等，以神经源性间歇性跛行为主要特点。近年来报道较少，为了提高影像科医生诊断水平，加深认识，本文回顾性分析77例腰椎管狭窄的CT表现，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院77例腰椎管狭窄患者，男49例，女28例；年龄22~69岁，平均53岁；病史最长3.5年，最短1个月。临床表现为腰背痛、腰痛伴下肢放射性疼痛、下肢感觉障碍、间歇性跛行等。

1.2 设备及检查方法采用Brilliance CT（16 Slice）扫描机进行检查。患者取仰卧位，屈膝位，扫描范围为L3~S1椎间隙，层厚2.5 mm，层距2.5 mm，扫描线与椎体或椎间隙平行。扫描参数为120 kV，200 mA，成像矩阵512 mm×512 mm，软组织窗和骨窗摄影。

2 结果

椎间盘突出41例（其中L3~417例，L4~537例，L5~S132例），伴有左侧突21例，右侧突18例。CT表现：椎间盘中央型后突，偏左或偏右压迫硬膜囊或同侧神经孔致中央椎管并同侧根管狭窄；23例L3~S1椎小关节增生、内突，35例黄韧带肥厚，两者并存19例；CT表现为双侧上关节突增生、内突，黄韧带肥厚（椎管后方沿椎板走行的条状或V字形软组织密度影），使硬膜外脂肪间隙模糊消失，硬膜囊受压变形，椎管内结构不清，形成“紧囊椎管”[2]。腰椎间盘突出伴有黄韧带肥厚27例。

L3~5椎体压缩性骨折7例，CT表现为椎体后缘后突，骨皮质断裂，碎骨片突入椎管内，致椎管前后径变窄，测量均<10 mm。参照WOTER外伤性椎管狭窄4度分类法（椎管正常为0度，椎管狭窄1/3为Ⅰ度，椎管狭窄2/3为Ⅱ度，椎管狭窄2/3以上为Ⅲ度），本组7例均为Ⅰ度狭窄。

L3~S1椎体后缘骨内软骨结节15例，CT表现为椎体后下缘边缘见硬化带的局限性骨缺损，骨缺损旁可见条块状骨块突入椎管内，骨块与椎体部分相连或分离。位于椎体后缘中央的骨块致椎管前后径变窄，位于椎体中央偏左或右侧的骨块致中央椎管并同侧根管狭窄。本组Ⅰ度狭窄3例，Ⅱ度狭窄12例，中央根管并左侧侧隐窝狭窄3例，并右侧侧隐窝狭窄2例。

L4~5椎体滑脱14例，其中L49例，L55例，均为女性，年龄42~53岁，CT表现为椎体滑脱使椎管前后径变窄、椎间孔变扁变窄，椎间盘破裂、突出，滑脱之椎间盘呈“双边”征[3]。本组8例为Ⅰ度狭窄，6例为Ⅱ度狭窄。3 讨论

椎管狭窄包括先天性发育性椎管狭窄与后天获得性椎管狭窄，先天性椎管狭窄又称短椎弓综合征，椎弓根粗，前后长度变短。椎管狭窄，横断切面上呈左右长的椭圆形。椎间盘仅有轻度膨出即可引起神经压迫，出现相应临床症状。后天性椎管狭窄原因主要包括脊柱的退行性变与椎间盘膨出或突出、脊柱滑脱、韧带增厚松弛等，常多种原因同时存在，造成椎管及椎间孔继发狭窄，腰椎最为常见[4]。唐秀锦等[5]认为，退变性椎管狭窄可因椎管退变致黄韧带肥厚、代谢性或退变性骨关病、肿瘤、创伤性椎管狭窄以及手术所致腰椎不稳等发生发展而来，并且退变性腰椎管狭窄指的是病理形态，而退变性腰椎管狭窄症才是其临床症状体征表现。王波等[6]认为，引起腰椎管狭窄的原因多种多样，最常见的是退变性椎管狭窄，包括骨关节炎、椎间盘退变、黄韧带增厚、关节增生等。

腰椎管狭窄症是指由于多种原因造成椎管、神经根管容积及形态的变化，并使椎管内容纳的马尾、神经及血管等受压引起相应的临床表现，是导致腰腿痛的常见病之一[7]。腰椎管狭窄症患者常有隐袭性发作的腰痛史，常伴有臀部和下肢放射痛。神经源性跛行是最常见的临床表现，临床症状可因改变不同姿势减轻或加重。

腰椎退变是造成椎管狭窄的主要原因，腰骶部是人体承受各种应力的主要部位，随着年龄增大及腰部活动度过大或受伤等原因，腰椎体间连结部位常出现椎间盘退变、小关节增生肥大及失稳、黄韧带肥厚松弛、椎体后缘骨骨质增生，导致椎管狭窄及神经根受压。硬膜囊后脂肪垫的前突又从椎管后部加重椎管的狭窄，这些生理病理改变足以引起腰腿痛及神经源性跛行等临床症状。

退变性腰椎管狭窄症是指因腰椎不同部位退行性变，导致椎管骨性或纤维结构异常，一个或多个平面的椎管、神经根管、椎间孔及侧隐窝狭窄。间歇性跛行是腰椎管狭窄的典型表现，据临床报道，随着我国人口老龄化的加剧，退变性腰椎管狭窄已经成为引起腰腿痛的第2位因素，仅次于腰椎间盘突出源性腰腿痛，严重影响老年人的生活质量。

腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄，因神经根既受到突出椎间盘的直接压迫，又受到侧隐窝狭窄的卡压，其临床特点是：（1）既有腰椎间盘突出症的典型坐骨神经性痛，又有侧隐窝狭窄的间歇性跛行；（2）腰腿痛明显，呈持续性，尤其下肢麻木，放射痛重于腰痛；（3）腰部后伸、弯腰均受限；（4）牵引、按摩等保守治疗效果不佳甚至加重。CT具有较高的空间分辨能力，能清晰地显示腰椎各横断面的骨性及软组织结构，尤其是小关节突、椎间盘和椎管内外结构等变化，应用适当的窗宽都可获得满意的层面图像。CT扫描后测量侧隐窝的矢状径对诊断有一定意义。文献[8-11]报道，在腰椎间盘突出症的诊治中要特别重视侧隐窝狭窄的地位，应从解剖结构、发病机理、临床意义上提高认识。术前明确诊断，术中不仅要摘除突出椎间盘，还必须行侧隐窝扩大减压，彻底松解硬脊膜囊及神经周围的粘连。

腰椎管狭窄根据病变部位分为中央型椎管狭窄和周围型椎管狭窄。因各种原因致使椎管前后径或横径变窄，中央椎管的有效空间狭小称中央型椎管狭窄。周围性椎管狭窄是指位于侧隐窝、椎间孔的狭窄，通常称侧神经管狭窄。腰椎管狭窄诊断依据为腰椎椎管前后径<11.5 mm，椎弓根间径平均值<16 mm，椎管横断面积平均值<1.45 cm2，侧隐窝前后径小于等于2 mm，符合任一项即可诊断为椎管狭窄[2]。黄韧带厚度大于>4 mm可诊断为黄韧带肥厚。

腰椎间盘突出、腰椎小关节增生及黄韧带松弛肥厚是退变性腰椎管狭窄的常见原因。临床表现以双下肢麻木为主，CT检查是最常见也是最常用的方法。腰椎间盘突出在CT矢状位图像上的主要表现：椎体后缘椎管内“T”字型或者水滴状软组织块影，硬膜囊过度受压变形[12]。CT可以清楚显示椎间盘突出的程度、方向，腰椎小关节增生内突的程度及黄韧带肥厚的厚度和范围。为了真实敏感地反映由于椎间盘膨出、黄韧带增厚等软组织异常所致的腰椎管有效空间的减小，纠正单纯考虑骨性因素的偏差，提高中央型腰椎管狭窄的诊断符合率，近年来，唐秀贞[13]和肖戎等[14]学者提出，代表椎管狭窄度的黄韧带厚度与椎管前后斜径的比值（≥0.41），以及腰椎管斜径（椎间盘层面，为椎间盘后缘中点至一侧黄韧带内缘中点的连线）正常最小值为10 mm，结合本组27例腰椎间盘突出伴有黄韧带肥厚致腰椎管狭窄患者均符合此项诊断。

腰椎爆裂性骨折是指椎体碎裂的骨折块向两侧偏移或向椎管内移位，常伴随脊髓和神经根的损伤，产生严重并发症[15]。本组L3~5椎体压缩性骨折7例，均为Ⅰ度狭窄，CT能够清晰显示压缩椎体后突程度、碎骨片移位情况以及椎管形态变化，显示硬膜囊及脊髓受压情况。由于L3~5椎体并非压缩性骨折好发部位，故极易漏诊和延误，因此临床上有明显外伤史的患者，普通X线诊断阴性，临床表现为明显的腰痛、双下肢感觉减退、肌力下降，甚至大小便失禁，必须及早CT检查明确诊断，避免脊髓、神经根长时间受压，留下严重后遗症。

腰椎椎体后缘骨内软骨结节又称腰椎椎体后缘离断症，本症多见于少年和青、壮年，临床表现主要为年青发病，起病缓慢，症状以先麻木后疼痛为特点。黄民锋等[16]认为，本症存在基本认可的两点，即“髓核组织进入椎体骺缘和骨片之间及椎体后缘骨与椎体分离或部分分离”，CT能够清晰显示腰椎后缘骨缺损、软骨结节形态及位置。此症好发部位在L4椎体后下缘，本组15例有12例发生于L4椎体后下缘，3例发生于L5椎体后下缘[17]。

文献[18]报道，腰椎椎体软骨结节包括3类软骨结节：许莫尔结节、椎体后缘软骨结节、椎体前缘软骨结节。腰椎椎体前缘软骨结节CT表现，椎体前缘见结节样、斑片状低密度影，边缘见高密度硬化边，许莫尔结节CT表现为椎体上缘或下缘类圆形或者裂隙状骨质缺损区，边缘有硬化带，多位于椎体中后1/3交界处，腰椎椎体后缘软骨结节CT表现为椎体后缘新月状、弧形或者不规则骨质缺损区，多位于椎体后缘正中缘或侧缘，椎体骨质缺损区边缘骨密度增高，骨质缺损区后缘见弧形，条片状骨性密度影，向后方或者侧后方突入椎管，压迫硬膜囊及神经根，造成椎管及侧隐窝狭窄。由于腰椎椎体后缘软骨结节发生在椎体的后缘，邻近硬膜囊及神经根组织，所以引起的临床症状最复杂、最严重，临床意义最大。根据软骨结节突出的方向，简单分为中央型和旁侧型和混合型。中央型的特点是直接压迫硬膜囊，椎管前后径狭窄；旁侧型是压迫神经根，造成侧隐窝或者椎间孔的狭窄，混合型同时压迫硬膜囊和神经根。临床主要表现为病程比较长，有的长达数年，症状大多为下肢先麻木后疼痛，中央型的引起中央椎管狭窄时表现为间歇性跛行；当引起中央椎管狭窄和根管狭窄后可出现两者并存的临床表现。特别指出的是腰椎椎体后缘软骨结节引起的椎管狭窄是骨性狭窄，对硬膜囊及神经根的压迫是持续性的，与单纯的腰椎椎间盘突出不同，利用保守治疗常常无效，只能手术治疗。CT是诊断腰椎椎体软骨结节最有效的方法，可以清晰显示软骨结节的大小、形态、位置和对硬膜囊和神经根的影响，有助于对病情的诊断和分析，在临床工作中要注重对腰椎椎体软骨结节的发现和鉴别，以便于为临床治疗提供正确的依据。朱树龙等[19]报道，本症发病机理和表示病变的本质是骨折，如能在髓核疝阶段就给予预防，如避免腰椎过劳、过度负重，或有阻止骨折发生的措施等，这对腰椎健康十分重要。

腰椎滑脱分为真性滑脱与假性滑脱。真性滑脱是指在腰椎峡部不连的基础上，发生患椎前后移位；假性滑脱是因关节病变使椎间小关节间关系失稳所引起。根据椎体移位程度椎体滑脱可分为Ⅳ度，即上位椎体前移达下位椎体前后径的1/4以内为Ⅰ度，前移1/4~2/4为Ⅱ度，前移2/4~3/4为Ⅲ度，前移3/4以上为Ⅳ度，本组14例患者真性滑脱6例，滑脱程度Ⅰ度1例，Ⅱ度5例；假性滑脱8例，Ⅰ度7例，Ⅱ度1例；临床表现真性滑脱主要为慢性腰痛及坐骨神经痛，且与体位有关，即站立位与行走时症状加重，可伴有感觉和运动异常。假性滑脱患者表现为慢性腰痛及坐骨神经痛，并与体位关系不大。CT扫描可以判断引起滑脱的原因及滑脱的程度[20]。本组14例患者均为女性，年龄42~53岁，均为更年期女性，因此，腰椎滑脱与女性内分泌失调有无关联尚待临床进一步研究。

腰椎管狭窄的诊断中，CT检查是最常见也是最常用的方法。CT检查不仅可以发现引起椎管狭窄的各种原因，还可以完整显示骨性椎管形态、椎小关节形态、黄韧带厚度等，能够对椎管诸径线进行测量，对狭窄类型、形态、程度及其与周围组织关系进行分析，准确判断椎管狭窄的类型及程度，为临床提供重要的诊断依据。

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