白色白内障超声乳化手术撕囊技巧

吴红 张昱 阎晓然 王又

白内障超声乳化手术相对于传统的白内障囊外摘除术而言，具有手术切口小、组织损伤轻、安全性好、恢复快、无需等待白内障成熟才施行手术等优点在临床得到广泛开展。而连续环形撕囊术是手术顺利完成的关键步骤之一[1]。随着我国人口老龄化进程加快，白内障患者不断增多，其中白色白内障患者占有相当比例。白色白内障是指晶状体皮质白色混浊或晶状体核硬化混浊，在手术显微镜下缺乏眼底红光反射，以致难以区分晶状体前囊膜和皮质的白内障[2]。由于眼底红光反射缺失，前囊膜与其下方皮质的对比度差，撕囊过程中不易辨认撕囊轨迹，易向周边部撕裂而不易被发现，导致撕囊失败，影响后续手术操作[1]。为解决白色白内障撕囊困难的难题，在白色白内障超声乳化手术中，笔者应用截囊联合剪切两侧囊膜再撕囊的方法，显著提高了白色白内障连续环形撕囊的成功率，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月-2013年12月在本院住院的成熟期及过熟期白色白内障病人76例（76眼）。男39例（39眼），女37例（37眼）；年龄32~92岁，平均（66.7±12.6）岁；术前视力：光感~眼前指数/10~30 cm；角膜内皮细胞密度：1179~3220/mm2， 平 均（2296.17±418.01）/mm2；晶状体核分级：Ⅲ级核20只眼，Ⅳ级核55只眼；眼压均在正常范围。76例患者中并发性白内障5例5只眼，老年性白内障71例71只眼。手术均由经验丰富、操作熟练的同一医师完成。

1.2 仪器和术中耗材 采用Amo公司的小白星超声乳化仪，Storz公司Zeies手术显微镜，麻醉药品为表面麻醉剂盐酸奥布卡因，黏弹剂为上海其胜生物制剂有限公司生产的其胜，冲洗液为Alcon公司的BSS，散瞳剂为参天制药的复方托吡卡胺滴眼液。

1.3 方法

1.3.1 术前处理 合并全身疾病者经内科治疗至病情稳定，术前评估可耐受手术。术前1~2天术眼给左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，术前半小时复方托吡卡胺滴眼液散瞳。

1.3.2 手术方法 患者术眼常规消毒，清洁结膜囊，盐酸奥布卡因表面麻醉，常规白内障透明角膜手术切口，先以15°穿刺刀在3点方位做辅助切口穿刺入前房，再于上方12点，用3.2 mm穿刺刀做角膜切口进入前房，向前房内注入黏弹剂，尽可能使黏弹剂溢满前房至上方角膜切口有少许黏弹剂外溢为止，黏弹剂的压力可压住晶状体前囊及其下方晶状体皮质，并使前囊产生一定的张力，有利于撕囊的进行。用截囊针在上方横行截囊2 mm，然后在截囊口两端用囊膜剪呈钝角向两侧斜行剪开前囊膜约2~3 mm，截囊及剪切前囊膜时会有少量乳糜状晶状体皮质外溢，且器械每次进出前房都会造成部分黏弹剂自上方角膜口流失，因此撕囊前需向前房内补充黏弹剂，一方面更好的充盈前房，另一方面将溢出的晶状体皮质推向周边，这样有利于看清囊膜口，再用撕囊镊夹持前囊右侧角并将囊膜角反折逆时针完成连续环形撕囊，行水分离，按常规超声乳化吸出晶状体核，清除残留晶状体皮质，囊袋内注入黏弹剂，植入后房折叠型人工晶体，吸除前房及囊袋内黏弹剂，水密切口，手术结束。

2 结果

2.1 术中情况 76例76只眼全部成功完成连续环形撕囊，成功率100%；所有病例均成功植入人工晶体，其中73只眼植入囊袋内，3只眼植入睫状沟，随访过程中无人工晶体偏位和脱位等情况发生。

2.2 术后视力 术后裸眼视力均有明显提高，术后1周，视力>0.3者69只眼（90.79%），视力>0.5者67只眼（88.16%），1.0以上者24只眼（31.58%）。术后1个月，视力>0.5者69只眼（90.79%），1.0以上者30只眼（39.47%）。视力<0.3的7只眼中，角膜斑翳1只眼，高度近视性眼底病变1只眼，糖尿病性视网膜病变3只眼，年龄相关性黄斑变性2只眼。

2.3 并发症 术中后囊破裂3只眼，均为超声乳化针头误碰后囊所致，小心清除剩余晶状体皮质后，将人工晶体依托残存前囊膜植入睫状沟。术后第1天12只眼有不同程度的角膜水肿，可能与晶状体核较硬、使用超声时间较长及能量较大有关，滴泼尼松龙滴眼液，1次/2 h，2~5 d后水肿消退，角膜恢复透明。2只眼术后发生一过性眼压升高，经20%甘露醇静脉滴注或同时术眼局部降眼压治疗，1~3 d后眼压正常，随访过程中未再出现眼压升高。

3 讨论

白内障是全球主要的致盲性眼病[3-4]，占我国致盲原因的50%以上[5]。有研究证实白内障术后患者生存质量明显提高[6-7]。白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术具有微创、不缝合、低散光、手术时间短、视力恢复快、并发症少及可在门诊手术等优点，是现阶段认可的治疗白内障最先进的方法[8]。成功的连续环形撕囊（CCC）是安全完成超声乳化白内障摘除术的前提。在白色白内障，由于晶状体呈白色混浊，显微镜同轴光照明下缺乏视网膜红光反射作背景，囊膜结构难以看清，故难于实施连续环形撕囊术[9]。另一方面，白色白内障由于囊袋内的正压力，在撕囊过程中，撕囊方向难以控制。撕囊很容易造成囊膜向赤道部放射状撕开，导致如晶状体悬韧带断裂、后囊膜破裂、玻璃体向前溢出、晶体核脱入玻璃体腔、人工晶体偏位等严重的并发症[10]。因此，白色白内障撕囊常常比较困难，不易控制[11]。

在白色白内障超声乳化手术中，为达到连续环形撕囊目的，多年来白内障手术医生不断探索各种撕囊技巧，如在前囊做一个倒“T”形切口，用注吸针头吸除溢出的乳糜状皮质后完成环形撕囊[12]；采用黏弹剂注入联合滴水冲淡乳化皮质进行连续环形撕囊[11]；破囊过程中发现有液化皮质溢出，使用压核排液法后撕囊等取得了不错的效果[13]，笔者观察到这些方法术中耗时较长，不易掌控。为使撕囊能顺利完成，减少手术并发症的发生，许多医生在白色白内障手术中应用吲哚青绿等囊膜染色剂染色晶状体前囊膜后再进行撕囊，提高了环形撕囊的成功率。也有用吲哚青绿辅助二次撕囊来化解白色白内障撕囊过程中的危险因素，使撕囊过程变得安全可控[14]。吲哚青绿来源方便，价格合理，为眼科医生常用；其在临床上已应用多年，未见明显毒副作用[15-16]。但有报道吲哚青绿在白内障术后可存留（6.0±2.2）d，其长期存留对眼组织有潜在的危险[17]。也有临床观察到吲哚青绿在眼内最长可积存至手术后1年[18]。囊膜染色不仅增加了手术操作步骤，延长了手术时间，而且其术后眼内残留可能存在对眼内组织的毒副作用。飞秒激光白内障手术系统，将白内障手术中部分手动的操作步骤使用精确的激光完成，制作完美的撕囊。Nagy等[19]发现激光环形撕囊术后，患眼撕囊边缘能覆盖人工晶体的光学部边缘，明显减少了术后的偏心移位。降低了手术风险，但激光的使用使手术效率下降，且价格昂贵，费用高，大大增加了患者负担。

白色白内障患者手术难度较普通超声乳化白内障吸除术明显增加，尤其是撕囊方面。针对白色白内障手术中撕囊比较困难的特点，笔者总结了多年的临床经验，根据白色白内障特性，应用截囊联合囊膜剪剪切再撕囊的方法，成功解决了这一难题。手术时，做好角膜切口后，先向前房内注入足量的黏弹剂，前囊膜和晶状体皮质因为黏弹剂的充分注入处于稳定状态，且平衡了囊袋内的正压力，降低了撕囊过程中囊膜向赤道部放射状撕裂的风险，限制了截囊和剪切前囊膜时晶状体皮质的大量溢出，手术过程中，器械每次进出前房都会有少量黏弹剂外溢，笔者在截囊及剪切前囊步骤完成后，及时向前房内补充足够的黏弹剂，对少量溢出的皮质，利用向前房内补充黏弹剂的机会将其推向周边，这样术野会充分暴露，术野的充分暴露使前囊膜清晰可辨，撕囊轨迹清楚可控，经过截囊针截囊和囊膜剪剪切后，剩余的囊膜周长短，撕囊可一次完成，撕囊时无需变换镊子夹持囊膜的位置，避免了因换手而带来的风险，所用撕囊时间较短，因此撕囊容易成功，安全性高。本组患者全部一次撕囊成功，使手术顺利完成，术后恢复良好。由于白色白内障患者无法看清眼底，增大了手术预后的不可预测性，笔者在术前进行了充分的沟通，并取得令人满意的疗效，术后患者对手术满意率明显提高，相应也提高了他们的视觉质量和生存质量。

综上所述，对于白色白内障患者施行超声乳化手术，应用此种撕囊方法可有效化解撕囊风险，易于顺利完成连续环形撕囊术。此技术的应用需要手术医生具有一定的临床经验。优点是术中使用的都是常规器械，无需提前准备，简便易行；对术眼前房的扰动时间短，降低了角膜内皮损害的潜在危险；无需染色剂，避免了因使用囊膜染色剂而带来的对眼内组织的潜在毒性风险；操作简单，容易掌握，成功率高；手术成本低，减轻了患者的负担；耗时少，易被患者所接受。此方法简单实用，便于临床推广和应用。

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