Stanford A型主动脉夹层住院死亡相关危险因素的CTA形态学分析

张雪凤 ，刘 崎 ，郝楠馨 ，陆建平 ，邵成伟 ，弓 静

（1.第二军医大学附属长海医院放射科，上海 200433；2.同济大学附属东方医院影像科，上海 200120）

Stanford A型主动脉夹层（Stanford type A aortic dissection，TAAD）由于夹层多累及升主动脉根部，是主动脉夹层中最为凶险的类型。研究[1-3]显示TAAD患者发病后48 h死亡率接近每小时1%～2%，1周死亡率70%，2周死亡率80%，3月死亡率90%，1年存活率＜10%，几乎所有患者将于10年内死亡。主动脉夹层住院期间和远期死亡危险因素分析的临床研究较多[4-6]，多数研究认为心肌缺血、术前复苏、休克、内脏缺血、心包积血、肾衰、年龄、术前血流动力学不稳定、昏迷是住院死亡危险因素；而通过影像学形态数据分析死亡危险因素的文献报道不多，因此本研究通过CTA测量并分析TAAD相关影像学形态参数，探讨TAAD患者住院死亡形态学相关危险因素，为临床预测夹层患者死亡及制定合理的治疗方案提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2011年2月—2013年2月在长海医院放射科初次行320排CT全主动脉增强造影检查并诊断为TAAD的47例住院患者CTA资料（排除壁间血肿及穿透性溃疡的非典型TAAD），其中25例入院后接受手术治疗，12例入院后术前或保守治疗中死亡，其余10例患者未予手术治疗，行保守治疗后出院，住院间未出现生命体征恶化、重要器官功能衰竭表现。将这47例患者分为死亡组（n=12）及对照组（n=35）。

1.2 扫描方法

扫描设备：Aquilion one 320排CT机（Toshiba，日本）。扫描参数：采用螺旋扫描方式，扫描前计算患者体质量指数（BMI），调整管电压及管电流，转速350 ms/周，FOV 50 cm，扫描层厚 0.5 mm，重建间隔0.5 mm。扫描范围：自胸廓入口至耻骨联合水平。采取仰卧位足先进，扫描时使用双筒高压注射器，以5 mL/s的速率经肘静脉注入80～100 mL非离子型对比剂（优维显370 mgI/mL），并以相同的速率注射生理盐水40 mL，将Surestart监测兴趣区放在T12水平降主动脉，触发阈值为100 HU，达到触发阈自动触发扫描。

1.3 测量方法

将获得的原始横断面图像（TI）导入Vitrea FX图像后处理工作站，进入曲面重建（CRP）模式，选择管腔中心线，要求所测量平面均垂直于管腔中心线，以保证测量平面与血流方向垂直，选择相应的测量平面，分别对该平面TAAD患者主动脉的真腔、假腔及真假腔划出范围及直径，得出相应数值（图1）。

1.4 测量及评价的形态学参数

①TAAD患者初始破口位置，将破口位置按位置范围不同分为：窦部及升主动脉15 mm内（包括15 mm）、升主动脉15 mm以远至头臂干（BT）、头臂干至左锁骨下动脉（BT-LSA）、左锁骨下动脉（LSA）以远处等4处；②初始破裂口大小；③窦部有无累及情况，分为无累及、有累及两类；④夹层主动脉最大面积层面真假腔面积大小；⑤夹层主动脉最大面积层面假腔面积大小；⑥夹层主动脉面积最大层面管腔长径；⑦夹层主动脉分支血管累及数量，将夹层内膜片跨越分支血管开口时定义为分支血管受累；⑧假腔血栓化程度，分为假腔无血栓化、血栓有血栓化两类；⑨心包积液或胸水情况，分为有心包积液或胸水、无心包积液及胸水两类。并且加入患者性别、年龄、发病时间（14 d内为急性期夹层，超过14 d定义为慢性期夹层）3个参数。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，采用单因素分析筛选变量，将P＜0.25的变量作为候选变量，进一步行多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 死亡组一TAAD患者主动脉最大面积层面（Dmax）测得的数据。左侧为CRP图像，粉线代表窦管交界处层面，红线代表测量层面，绿线代表管腔中心线，图中显示主动脉最大面积层面距窦管交界处距离为43.3 mm。右侧为垂直管腔中心线处层面即主动脉最大面积层面测得的管腔长径、面积数据：图中显示真假腔的长径为53.0 mm、面积2 012.0 mm2。真腔的长径为39.0 mm、面积472.0 mm2，假腔的长径为46.6 mm、面积1 540.0 mm2（真假腔面积减去真腔面积得出），绿色代表真腔，黄色代表假腔。Figure 1.The data measured at aortic maximum area level of a type A aortic dissection(TAAD)patient in death group.The left picture is CPR image,pink line represents the sinotubular junction level,red line represents the measured level,green line represents the centerline.The distance between aortic maximum area level and sinotubular junction level is 43.3 mm.Right pictures shows the figure of true and false lumen diameter which is 53.0 mm,the area is 2 012.0 mm2.True lumen diameter is 39.0 mm,the area is 472.0 mm2.False lumen diameter is 46.6 mm,the area is 1 540.0 mm2.Green represents the true lumen,yellow represents the false lumen.

2 结果

单因素分析结果见表1。单因素分析后将P＜0.25的变量选入多因素Logistic回归分析模型中，进入多因素分析的变量有夹层主动脉Dmax真假腔面积、Dmax假腔面积、夹层最大层面主动脉长径、分支血管累及数量、假腔血栓化程度。

多因素分析结果（表2）显示夹层最大层面主动脉长径、分支血管累及数量两个形态学参数与TAAD患者住院死亡危险因素相关，两者均为危险因素。

表1 TAAD患者死亡危险因素的单因素Logistic回归分析

3 讨论

根据文献报道[7-8]主动脉夹层死因主要有夹层破裂、器官缺血灌注不良、心包填塞、主动脉瓣关闭不全和心律失常等。如何早期预测及评估主动脉夹层患者死亡相关危险因素对治疗具有重要意义。CT能快速、准确、无创的诊断主动脉疾病，并以其可重复性、高度精确性以及三维成像的特点在主动脉疾病的形态学研究上，起到了不可替代的作用。本研究通过CTA三维后处理工作站测量TAAD的形态学相关参数，结合患者性别、年龄、发病时间等因素，通过单因素及多因素Logistic回归分析得出TAAD最大平面主动脉长径、分支血管累及数量两个形态学参数与TAAD患者住院死亡危险因素相关，两者均为危险因素。

Elefteriades等[9]和 Coady等[10]认为主动脉直径在40 mm以上，动脉瘤的最大径与动脉瘤破裂、内膜撕裂引起死亡的危险直接相关。Lavall等[11]认为升主动脉瘤的直径是动脉瘤破裂、内膜撕裂的危险因素，瘤体直径＞60 mm动脉瘤破裂、内膜撕裂的概率约增加6.9%，死亡率增加11.8%，与瘤体直径50～59 mm相比，并发症增加一半。主动脉的内径越大，血管壁张力也越大，相应的内径增长速度亦加快，发生夹层破裂的危险性越大。本研究得出TAAD的最大平面夹层管腔长径是主动脉夹层住院死亡率的危险因素，这与动脉瘤的瘤体直径研究结果类似。

表2 多因素Logistic回归分析结果

主动脉夹层（AD）累及分支血管依据病理生理的不同分为3型[12-13]：Ⅰ型指分支血管由真腔供血，内膜瓣未撕入其中，但因假腔过大，真腔受压变窄引起全身血流动力学改变，部分合并分支血管开口受压变窄，称之为动力性梗阻；Ⅱ型指夹层内膜瓣撕入分支血管，造成分支血管真腔狭窄，此时分支血管由真腔及假腔共同供血，称为机械性梗阻；Ⅲ型指夹层发展过程中，分支血管的内膜随夹层内膜瓣从其开口处完全撕裂，受累分支血管单纯由假腔供血。本研究中夹层内膜片跨越分支血管开口时定义为分支血管受累。分支血管受累造成相应供血器官灌注不良，如脑梗、肠系膜缺血、肾缺血、截瘫、下肢缺血等，这些并发症是夹层预后不良的重要原因，也是夹层住院死亡的危险因素。

夹层假腔的血栓化情况可以分为3种：①假腔内完全通畅，即无血栓形成；②假腔完全血栓化；③假腔部分血栓化。一些学者认为假腔血栓化同假腔萎缩密切相关，而假腔内持续血流存在可能会导致假腔持续增大并最终导致破裂，因此把假腔内血栓形成看作是主动夹层预后好的预测因素，如Cheng等[14]认为假腔血栓化是夹层的保护因素，而Tsai等[15]认为假腔部分血栓化是主动脉夹层远期死亡的一个独立危险因素，研究发现假腔部分血栓化和完全通畅的3年死亡率分为31%和14%，并推断假腔完全通畅的情况下存在血流入口和出口且未被限制，而部分血栓化则因为远端血流出口受阻而假腔内压力不断增大，最终引起假腔增大或主动脉破裂。本研究中47例夹层患者均未见到完全血栓化病例，急性组与慢性组比较，假腔血栓化程度无统计学意义，多因素分析显示假腔血栓化在夹层死亡组与对照组间亦无明显统计学意义。到底假腔血栓化究竟能否对主动脉夹层患者起到保护作用，这个问题至今仍没有明确的答案。

本研究的不足之处：样本量偏少且为单中心，对夹层的形态学研究需要多中心、大样本研究；本研究得出TAAD的最大平面夹层管腔长径是主动脉夹层住院死亡率的危险因素，但未得出管腔长径具体大于多少为危险值，有待增加样本量进一步研究。总之，TAAD是主动脉夹层中最为凶险的类型，较大的主动脉内径及分支血管累及数目多提示临床医生应争取治疗时间。

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