宣肺通腑法联合西药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的临床观察

2014-10-17屈毓敏

中国医药导报 2014年17期

屈毓敏张蕊

北京市宣武中医医院呼吸科，北京 100050

慢性阻塞性肺疾病是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高。我国流行病学调查显示，40岁以上人群的慢性阻塞性肺疾病的患病率为8.2%，由此推算我国约有4000万例慢性阻塞性肺疾病患者。慢性阻塞性肺疾病由于其患者人数多，病死率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题，目前居全球死亡原因的第4位。而世界卫生组织预测，2020年慢性阻塞性肺疾病将由全球的第6位死因上升至第3位，并居世界疾病经济负担的第5位[1-2]。本文在常规治疗基础上联用宣肺通腑中药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，取得了很好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准根据我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[1]，诊断标准如下：①包括慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难等症状；②有长期吸烟、接触有害气体等病史或慢性阻塞性肺疾病家族史；③肺功能检查，使用支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%；④除外支气管哮喘、支气管扩张等其他疾病；⑤急性加重标准。慢性阻塞性肺疾病急性加重期是一种急性起病过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化（呼吸困难、咳嗽、多痰），超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。本研究定义的急性加重为咳嗽、咳痰或气急加重，同时症状加重持续2～3 d以上，需要医生处方抗生素或改变治疗方案，严重的急性加重定义为需要住院治疗，且2次急性加重的间隔在1周以上。

1.1.2 中医诊断标准辨证分型标准：根据《中医内科学》分型，慢性阻塞性肺疾病属痰热壅肺；腑气不通证的分型标准，主症：咳嗽，喘息，痰多色黄，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数；次症：胸闷，腹胀，发热，尿黄，大便干结等。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断标准；年龄50～75岁，性别不限；依从性较好，能够参与试验，配合治疗患者。

1.2.2 病例排除标准不符合诊断标准者；严重心、肺、脑、肝、肾疾病及严重全身性疾病急性期，影响临床观察者；有精神疾患及神志不清、不能用语言进行交流者。

1.2.3 脱落标准试验过程中，受试者依从性差，影响有效性和安全性判定者；发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验，并计入不良反应；试验过程中自行退出者，应详细记录其退出原因、接受治疗时间并完成方案规定的观察指标。对于死亡病例，参照上述处理。

1.3 一般资料

2012年10 月～2013年10月就诊于北京市宣武中医医院门诊及住院部的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者44例，中医辨证属痰热郁肺、腑气不通的患者。将44例患者分为两组，治疗组23例，对照组21例。治疗组中男12例，女11例；年龄50～75岁；病程6～20年，病情程度中度的有13例，重度10例；吸烟者15例，不吸烟者8例。对照组男11例，女10例；年龄51～74岁；病程5～21年；病情程度中度12例，重度10例；吸烟者14例，不吸烟者8例。两组在性别、年龄、发病时间、病情程度、吸烟与否等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治疗方法

对照组采用基础治疗，①根据病情选择鼻导管或面罩吸氧，吸氧浓度为1～3 L/min。②包括抗感染，抗生素选择原则：青霉素不过敏者应用青霉素；青霉素过敏者选用头孢三代抗生素，或喹诺酮类抗生素，有药敏结果按药敏结果选择敏感抗生素。③应用化痰解痉平喘治疗：静滴盐酸氨溴索稀释痰液，及多索茶碱注射液舒张气道，缓解气道痉挛。10 d为1个疗程。治疗组：在基础治疗的基础上加用宣肺通腑中药治疗。处方如下：炙麻黄8 g、杏仁10 g、紫菀10 g、瓜蒌30 g、胆南星 10 g、厚朴10 g、苏子 10 g、生大黄 3 g（后下）、枳实10 g、生甘草6 g。共5付，水煎服，每次浓煎100 mL，bid。 10 d为1个疗程。

1.5 观察指标

①症状：咳嗽、咳痰、喘息、腹胀、便秘的症候积分。②实验室检查：血气分析；肺功能水平：行肺功能检查，以FEV1占预计值的百分比（FEV1%pred）衡量肺功能严重程度。③总体疗效。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 中医证候疗效判定标准参照2002年原卫生部《中药新药临床研究指导原则（试行）》疗效评价标准[3]。①临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。②显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。③有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。④无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。根据尼莫地平法判定中医证候总疗效。计算公式为：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。

1.6.2 中医证侯积分评定以积分法评定疗效，计分方法按照2002年原卫生部《中药新药临床研究指导原则（试行）》中咳嗽的症状、分级量化标准，按轻、中、重度分别计分，中医症状记分法，依据《中医病证诊断疗效标准》，以等级变量为观察方法，拟定半定量计分准则。见表1。

表1 中医证候积分

1.7 统计学方法

采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）形式。根据观察指标和数据的不同，两组计量资料采用独立样本的t检验，组内前后比较采用配对t检验，多重比较时调整检验水准，计数资料采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后症状积分比较

两组在治疗5、10 d时5个中医证候指标（咳嗽、喘息、咳痰、腹胀、便秘）均有所改善，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；治疗 5 d，治疗组在喘息、咳痰、腹胀、便秘症状的缓解上均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），咳嗽症状积分比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；治疗 10 d，治疗组在咳嗽、喘息、咳痰、腹胀、便秘症状的缓解上均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后症状积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05

组别时间咳嗽喘息咳痰腹胀便秘治疗组（n=23）治疗前治疗5天治疗10天8.74±0.86 6.39±1.03△0.91±1.68△*8.74±0.86 7.96±1.46△*0.78±1.62△*9.00±0.00 5.22±1.35△*0.91±1.41△*2.96±021 1.65±0.49△*0.39±0.50△*3.00±0.00 1.13±0.46△*0.00±0.00△*对照组(n=21)治疗前治疗5天治疗10天8.71±0.90 6.00±0.00△2.43±1.80△8.71±0.90 8.43±1.20△2.43±2.25△9.00±0.00 8.43±1.20△3.71±2.10△2.95±0.22 2.38±0.50△*1.19±0.51△2.95±0.22 2.71±0.46△1.67±0.80△

2.2 两组治疗前后肺功能指标和动脉血气分析结果比较

治疗组与对照组治疗前各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组的肺功能指标（FEV1%pred、FEV1/FVC）和血氧指标（动脉血氧分压、氧合指数）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后肺功能指标和动脉血气分析结果比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05；FEV1%pred：第1秒用力呼气容积与预计值的百分比；FEV1/FVC：第1秒用力呼气容积/用力肺活量；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 FEV1%pred FEV1/FVC（%）动脉血氧分压（kPa）氧合指数（mm Hg）治疗组（n=23）治疗前治疗后对照组（n=21）治疗前治疗后58.21±4.26 77.23±5.74△47.31±4.20 61.02±5.54△8.84±1.27 12.07±1.01△210.42±11.05 468.91±15.46△58.68±3.25 65.92±3.45 46.89±3.53 52.76±3.26 8.82±1.19 10.05±1.13 214.78±16.29 411.65±17.81

2.3 两组总体疗效比较

两组总体疗效比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组总体疗效比较[n（%）]

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是一种可以预防和控制的常见病，其包括稳定期和急性加重期。引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常见原因是呼吸道感染，以病毒和细菌感染最为多见。部分患者急性加重的原因难以确定，环境理化因素改变亦可能参与其中[4]，对于急性加重期的积极救治可以缩短病程、减少肺功能损伤，具有重要的临床意义。慢性阻塞性肺疾病在中医属于“喘症”“肺胀”范畴，以咳嗽、咳痰、喘息、气促为主要临床表现。本研究对于急性加重期患者，针对病因采取积极的抗感染、化痰、解痉等西药治疗，在此基础上加以中药口服，结果显示联合宣肺通腑中药在缓解喘息、腹胀等症状，以及减少痰量、通便、改善肺功能[5]及升高动脉血氧分压等方面均优于对照组。

痰热壅肺、腑气不通型慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，其病因病机为风寒入里化热或肺胃素有蕴热，或饮食厚味积热，邪热胶结于肺，气道壅塞，气机不畅发为咳嗽、喘息[6]。而当肺失清肃，致大肠的传导失司，故见大便秘结不畅。反之，大肠壅滞不通时也会影响肺气的肃降而致气逆、咳嗽。病情加重，腑邪深重，浊气上逆，气机闭郁，则见喘憋、腹胀明显。病之根源在于腑，“六腑以通为用”，以通为顺，以降为和，应予通腑降气为其治法。元代名医朱丹溪最早提出“提壶揭盖”的治疗方法，其理论依据为肺为上焦，而膀胱为下焦，肺为“华盖”，覆盖五脏六腑之上，为水之上源，主通调水道，肺气闭阻，肃降失职，则影响其他脏器功能，影响大肠传导功能，故而出现腹胀、便秘。这里的“提壶揭盖”法体现了宣畅肺气的治疗特点。又根据《灵枢·经脉》篇中“肺与大肠相表里”理论，肺朝百脉，主一身之气，宣肺能气机调达，开中导下，则燥屎得下。故本研究选用宣肺与通腑并用的治疗原则，宣肺气与通腑气同时并进，相辅相成，顺势而为，使邪有去路，给痰、热、浊邪以出路；提壶揭盖，釜底抽薪并用。

根据宣肺通腑的治疗原则，方药以炙麻黄宣肺平喘，生大黄通腑泄热，一上一下宣畅气机共为君药；紫菀、杏仁等轻清上浮之品，以宣肺揭盖，二者尚有通便作用；“喘必生胀，胀必生喘”[7]，故另一方面重视“胀”的存在，以及“消胀通腑”治疗，方中厚朴，枳实可增加消积行气除胀之用，并有化痰平喘之功，配合生大黄泄热通腑；杏仁、瓜蒌二药合用，化痰止咳，宽胸理气，上五味共为臣药；甘草调和诸药，防宣发太过防下泄太甚为佐使药；由上可见，诸药相合，共奏宣肺平喘、通腑泄热之效，以上宣肺气，下通腑气，使气机调达，则咳喘平，痰浊化，气机畅，腹胀消，大便通。既符合中医学“依法选药，主从有序，辅反成制，方证相合”的组方原则，又贯穿了现代医学的治疗理论。现代药理表明[8]，杏仁、瓜蒌、生大黄均有较强的抗炎、抗菌作用。老年患者较多，在治疗过程中，注意中病即止，不能过服，防止伤及胃气。

现代医学多项研究为“肺与大肠相表里”提供了理论支持，证明消化管与呼吸道上皮及腺的实质大多来源于原始消化管的内胚层，为肺与大肠存在功能上的内在联系奠定了发育学基础[9]，从现代医学角度看，胃肠的胀气使膈肌升高，阻碍呼吸运动，因而加重缺氧和二氧化碳潴留。肺气壅塞与腑气不通之间相互影响，形成恶性循环。所以在调补的同时，应适时运用下法以通腑泄热，亦可选用承气汤类加减[10]应用。说明肺肠同治可减轻受累器官损害，增强大鼠自身免疫能力[11]，且能增强抑制慢性阻塞性肺疾病大鼠气道杯状细胞化生及黏液高分泌信号调控的作用，从而进一步改善气道通气及肺功能[12]。

综上所述，引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常见原因是呼吸道感染，以病毒和细菌感染最为多见，C反应蛋白是急性感染的反应物，组织炎症时由于巨噬细胞释放白细胞介素，尤其在细菌感染时阳性率高达96%[13-15]。在目前医疗条件下，对于细菌感染性疾病中药尚不能完全替代西药抗生素，因此本研究在西药基础上联合中医中药[16-18]。本研究结果显示配合宣肺通腑中药比单纯西药治疗在缓解咳嗽、咳痰、喘息、腹胀、便秘等症状，缩短疗程、改善血气分析方面，改善肺功能方面均有明显优势，中药可能对稀释痰液、降低腹腔压力、改善气道通气、促进炎症吸收方面有一定作用，以后还需进一步研究，此法值得临床推广应用。

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