内压迫改良内翻抽剥与传统内翻抽剥术治疗大隐静脉曲张对比研究

周瑞耀 周 燕 张海峰 曹高健

温州医科大学附属第三医院普外科，浙江瑞安 325200

大隐静脉（great saphenous vein，GSV）曲张发病率高，其治疗方式繁多、疗效各异[1-2]。GSV高位结扎抽剥术+曲张静脉点状抽剥术创口小，美观[3]，且治疗效果确切，手术技术简单安全，是目前原发性下肢静脉曲张的基本治疗方式。临床常用内翻抽剥术来减少创伤并避免隐神经损伤这一常见并发症，但在抽剥过程中GSV主干容易断裂，成功率不高，不易后续处理，手术时间延长；抽剥后体表外压迫止血难以精确定位，止血效果差而增加术中出血、术后皮下瘀斑、血肿[4]，因此并未被临床广泛应用。本研究改良了内翻抽剥的一些手术技巧，显著提高了该方法的成功率，缩短了手术时间，治疗效果满意，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2011年6月～2013年1月温州医科大学附属第三医院 （以下简称 “我院”）明确诊断的原发性GSV曲张住院患者，患者及家属均知情同意，且在知情同意书上签字后进入研究。运用前瞻、随机、对照的研究方法，制作随机码后装入信封，按照入组时间顺序，拆信封，决定入选病例进入观察组还是对照组。观察组采用内压迫改良内翻抽剥术+点状抽剥术，对照组采用传统GSV高位结扎内翻抽剥+点状抽剥术。为保证组间可比性，所有患者均只治疗一侧肢体；因国际静脉联盟（CEAP）6级及合并交通支返流患者需加行腹腔镜交通支离断术，为避免附加腹腔镜手术对研究的影响，予以剔除。CEAP分级，C1：仅有浅静脉曲张而无症状；C2：症状轻微如肢体酸胀乏力；C3：存在下肢肿胀；C4：存在肢体色素沉着；C5：陈旧性溃疡；C6：活动性溃疡。纳入标准：①年龄≥18岁；②CEAP分级2～5级。排除标准：①复发性GSV曲张；②利多卡因、肾上腺素过敏史；③下肢深静脉回流障碍；④合并交通支返流患者。本研究共入选有效患者230例，男159例，女71例；年龄26～74岁，平均 （57.07±10.02）岁；分为观察组115例，对照组115例。两组患者年龄、性别、临床CEAP分级比较等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 术前准备

230例患者术前均行下肢静脉彩色多普勒超声检查及血流动力学分析，除外深静脉回流障碍及交通支返流，术前患者站立位描绘出曲张静脉体表走向。物品准备：0.9%氯化钠100 mL，2%利多卡因20 mL、0.1%肾上腺素0.2 mL配成麻醉肿胀液，手术用纱布浸泡后拧干待用，余物品同常规手术器械。

1.3 术中处理

两组患者术中均抬高患肢15°，以减少下肢静脉血流。观察组：采用内压迫改良内翻抽剥术+点状抽剥术。内踝部前方做1 cm小切口，游离GSV起始段后靠远端切断结扎，近端夹闭待用。于腹股沟区做3 cm皮纹斜切口，分离显露GSV根部后高位切断结扎GSV及属支，向远端置入剥离头（口径小于血管内径），至膝关节内侧下方或此前抽剥器受阻处，做约1 cm小切口，离断GSV主干，引出抽剥器头端。将浸药纱布标识带绕系于腹股沟处抽剥器尾端剥离头，7号丝线将GSV断端结扎固定于抽剥器尾端，自上而下缓慢持续用力牵拉抽剥器，纱布标识带及纱布一角随尾端剥离头内翻进入血管腔，完成GSV主干抽剥，纱布随之全程填塞GSV血管床行内压迫止血，尾端外露于腹股沟切口。若抽剥时GSV主干断裂，利用纱布同血管壁之间摩擦力将断端拉出远端切口后再钳夹固定于纱布上继续完成抽剥，再次失败则另取一带药纱布同远端GSV离断处及抽剥器头端结扎固定，自下而上反向内翻剥脱残留的GSV。少数经两次抽剥仍残留GSV者，在残留处做约1 cm小切口，循抽剥器及纱布找到GSV，再次结扎固定后抽剥。按此法抽剥小腿段GSV主干，1～2块纱布即可完成全程GSV主干内翻抽剥及创腔填塞内压迫。待点状抽剥术完成后取出内压迫纱布。

对照组：采用传统GSV高位结扎内翻抽剥术+点状抽剥术。GSV主干内翻抽剥自上而下进行，如遇主干断裂则反向置入抽剥器完成抽剥，随即由助手用棉纱垫沿主干走行方向压迫10 min止血，而后加行点状抽剥术。

1.4 术后处理

两组患者术后均用纱垫包裹患肢，弹力绷带加压包扎。术后常规抬高下肢，鼓励术后床上活动及早期下床活动，弹力绷带包扎7～10 d后改穿医用弹力袜3个月。末次随访时间截至2013年9月，所有病例均随访≥8个月，无失访病例。

1.5 观察指标

GSV一次抽剥成功率、手术时间（GSV主干剥脱时间+点状抽剥术时间）、术中出血量、首次下床活动时间、术后皮下出血（单个皮下瘀斑直径＞5 cm记为阳性）、术后疼痛评分、深静脉血栓形成、隐神经损伤、复发率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较

两组患者手术均顺利完成，未出现术中大出血、深静脉损伤。观察组GSV一次抽剥成功率显著高于对照组（P＜0.01）；手术总时间、GSV主干抽剥时间明显少于对照组（P＜0.01），点状抽剥术时间较对照组缩短（P＜0.05）；术中出血量观察组少于对照组（P＜0.01），差异均有统计学意义。见表2。

表1 两组基本资料比较

2.2 术后情况及并发症比较

两组患者均未有术后皮下血肿形成，观察组较对照组术后皮下出血更少，术后疼痛程度更轻，首次下床活动时间更短（P＜0.01）；两组术后深静脉血栓形成、隐神经损伤、复发率指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组深静脉血栓形成患者均经溶栓抗凝处理后好转出院，观察组5例和对照组6例患者患侧肢体出现隐神经皮支支配区皮肤感觉障碍，麻木疼痛，经营养神经及物理方法治疗3～6个月症状逐渐消失。观察组2例术后随访1年内出现小腿前侧和内侧曲张静脉复发，其中1例予以点抽剥，1例症状较轻穿弹力袜保守治疗；对照组3例术后1年内出现小腿内侧曲张静脉复发，均予以点状抽剥。术后随访8～27个月，所有病例临床症状均得到了明显改善，大范围曲张浅静脉消失﹑肢体酸胀乏力感缓解。见表3。

表2 两组术中情况对比（±s）

表2 两组术中情况对比（±s）

观察组对照组t/χ2值P值115 115 86（74.8）40（34.8）37.140＜0.001 57.72±7.05 69.57±8.95 11.154＜0.001 28.13±4.99 38.51±6.72 13.298＜0.001 29.59±4.93 31.06±5.69 2.090 0.037 20.90±4.06 40.13±5.78 29.474＜0.001组别 例数一次抽剥成功[n（%）]总手术时间（min）主干抽剥时间（min）点状抽剥时间（min）术中出血量（mL）

表3 两组术后情况及并发症对比

3 讨论

GSV曲张目前常用手术方法有GSV高扎抽剥术及近年开展较多的微创手术方式：GSV射频消融闭合术、GSV腔内激光闭合术等[5-6]。后者因其美观、微创等优势不断推广，但存在设备耗材昂贵，治疗费用高，不适于管腔粗、迂曲严重的GSV曲张[7-8]，闭塞静脉术后随时间延长再通率增加[9]等缺陷，远期效果尚缺乏大样本的循证医学资料支持。GSV高位结扎加剥脱术仍是原发性GSV曲张的最主要和标准的术式。本研究采用内压迫改良内翻剥脱术，结果显示，其有效改善了传统术式一次性剥脱成功率低、手术时间长等缺点。

GSV曲张病理表现为血管壁增厚，壁内纤维组织增多，弹性纤维消失以及平滑肌增厚、萎缩[10]，血管壁自身抗拉力强度差。传统内翻抽剥术GSV主干易断裂，一旦断裂血管断端不易定位，后续补救处理困难，导致术中出血多，手术时间长，增加术后皮下出血、血肿风险。国内张喜等[11]、黄弘伟等[12]使用大口径剥离头防止血管内翻、改善血管断裂问题来提高一次抽剥成功率，手术时间明显缩短；但粗大的剥离头对周围组织牵扯明显，损伤大，术后皮下出血、瘀斑、血肿发生率高，隐神经损伤风险增加。本研究采用改良后的GSV内翻剥脱术，剥脱时纱布跟随小口径剥离头内翻进入血管腔，此时血管壁牵拉方向的应力等于抽剥器牵引力减去纱布同血管壁的摩擦力，明显降低的管壁应力使血管不易拉断，即使血管拉断后，大多数可利用两者间摩擦力将残留血管断端拉出切口，继续完成GSV主干一次性剥脱。抽剥全过程血管壁始终套在抽剥器及纱布上，便于一次剥脱失败时进行反向抽剥或准确定位中间任一点再次抽剥，解决了传统内翻抽剥一旦血管断裂致抽剥失败，后续处理困难费时的问题。本研究结果显示，观察组GSV主干剥脱时间较对照组明显缩短（P＜0.01），考虑同改良术式主干一次剥脱成功率高、抽剥失败后二次抽剥相对简单、纱布残腔内压迫止血同步完成无需等待相关。同时本研究发现，采用内压迫改良术式，不再因助手的体表压迫而影响后续曲张静脉属支点状抽剥进行，避免了点状抽剥进程因主干抽剥创面出血中断的情况，点状抽剥术时间得以缩短（P＜0.05），使总手术时间较对照组大幅减少（P ＜ 0.01）。

术后皮下出血、瘀斑，甚至形成血肿是GSV曲张手术的常见并发症之一，常见原因包括：①解剖因素：下肢浅静脉侧支多，与深静脉存在交通静脉，部位变异较大，体表压迫止血定位困难。②患者因素：长期服用祛聚抗凝药物及凝血功能异常患者存在出血倾向，肥胖患者体表压迫止血难度增加。③手术因素：粗暴的手术操作增加对血管及周围组织创面的损伤，增加出血，常表现为手术区域的广泛皮下瘀斑、条索、肿块，多需长时间机化、吸收，病程长达数周乃至数月，且可能继发色素沉着、感染甚至脓肿形成等并发症。皮下血肿可能造成患者下肢疼痛，妨碍患者术后早期活动意愿，延长了术后恢复时间，增加了医疗费用；皮下血肿还影响了患者肢体的外观，特别是基于美容目的的患者，容易产生不满情绪，诱发医疗纠纷。传统术式常用体表压迫止血，易出现因解剖因素致压迫位置难定位、全程多部位压迫难以兼顾、施压疲劳不能保证持续和足够长时间的压迫等情况，从而导致压迫止血效果欠佳，对肥胖患者外压迫难度更大，效果更差。本研究改良术式采用浸药纱布自动塑型填塞腔内压迫取代体表压迫止血，全程创面物理压迫止血精确有效，避免术者施压疲劳影响，有效压迫持续至后续点状抽剥结束，纱布所带肾上腺素能收缩创面小血管断端增加止血效果，减少术中出血及术后皮下出血。本研究观察组术中出血量、术后皮下出血比例明显少于对照组（P＜0.01）。利多卡因局部浸润麻醉作用使患者术后疼痛减轻，肾上腺素的缩血管作用延缓了利多卡因吸收，延长了其术后镇痛时效，使患者乐于早期下床活动，减少深静脉血栓形成风险，加快术后康复。观察组术后疼痛程度评分、首次下床活动时间均优于对照组（P＜0.01）。隐神经起于经腹股沟韧带水平的股神经，与股动脉一起穿过内收肌管的前壁，沿缝匠肌下缘下降至内侧分出皮支到小腿内侧、前面、足内缘，直至足底皮肤，支配上述相应部位的感觉。隐神经损伤可导致支配区域皮肤感觉障碍、麻木、疼痛，严重时影响患者的生活质量。小腿段GSV和隐神经关系尤为密切，小腿上1/3段二者之间有0.5～3.0 cm的距离，中、下1/3段二者紧密伴行，神经可位于静脉的前方、后方或深面，也可缠绕或分支夹持静脉。基于同GSV伴行的解剖特点，避免隐神经损伤也是GSV曲张手术关注要点。GSV曲张手术常因剥脱静脉时钳夹、牵扯或缝扎了伴行的神经纤维而导致损伤[13-17]。Scheltinga等[18]的一项随机双盲临床对照研究显示，内翻剥脱技术较传统的静脉剥脱相比隐神经损伤较轻。国内也有临床研究对内翻剥脱手术进行改良，但也未能避免隐神经损伤。本改良术式大隐静脉分离精细，一次抽剥成功率高，减少了对伴行神经的钳夹；GSV主干血管全程内翻剥脱，纱布内压迫时顺应创腔自动塑型，周边组织牵扯少。结果显示，观察组隐神经损伤率较对照组无显著性差异（P＞0.05），说明改良术式未能减少隐神经损伤发生率，但也没有增加风险，继续保留了内翻剥脱技术隐神经损伤较小的优点。

笔者在改良术式应用过程中体会如下：①手术开始时保持下肢适当抬高15°，先离断GSV起始部，再处理GSV根部，可减少静脉血液回流，减少术中出血；②抽剥主干时遇到粗大属支，抽剥阻力大时可做小切口切断结扎，能有效提高一次抽剥成功率，缩短手术时间，减少出血；③术毕去除纱布时确认创腔无活动性出血，减少术后皮下出血、血肿；④自上而下抽剥GSV主干，有助于分离保护隐神经，最大限度的避免隐神经损伤；⑤确保抽剥器剥离头小于血管内径，使用有标示带的包边纱布，容易内翻，确认纱布无毛边线头，结束手术前清点纱布、检视完整性，避免异物残留在体内。

综上所述，内压迫改良内翻剥脱术在不增加复发率、深静脉血栓、隐神经损伤等术后并发症的基础上，显著提高了一次剥脱成功率，缩短了手术时间，减少了手术创伤，减轻了术后疼痛，且手术所需物品取材方便、费用少，手术简单安全，改进环节易于掌握，值得在临床，尤其是基层医院加以推广应用。

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