窄谱中波紫外线联合阿维A对寻常型银屑病患者T淋巴细胞免疫功能影响的探讨

陈国生 沈观炘 黄育青 郑 淼 郭雄伟

广东省潮州市潮安区庵埠华侨医院皮肤性病科，广东潮州 515638

寻常型银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，其特征是出现大小不等的丘疹、红斑，面覆盖着银白色鳞屑，好发于头皮、四肢伸侧及背部[1]。近年来，以T淋巴细胞为核心的免疫学说成为银屑病研究的热点，多数学者认为，银屑病是一种由多种致病因子刺激机体免疫系统引起的T淋巴细胞异常的免疫性疾病。T淋巴细胞可改变表皮细胞生长的稳定性，引起角朊形成细胞的过度增殖及异常分泌[2]。窄谱中波紫外线（Narrow-band，UVB）照射治疗为寻常型银屑病的常用方法之一，研究发现，UVB照射皮损后引起真皮中大量T细胞凋亡、浸润性T细胞数目下降，抑制朗格汉斯细胞的抗原呈递和活化T细胞功能，从而提高了治疗银屑病的疗效[3]。但单独应用UVB照射随着照射剂量的增大，其副作用也会增加[4]。近年来国内外不少文献报道在应用UVB照射的基础上联合阿维A或与其他药物联用可以提高银屑病的疗效，但关于窄谱中波紫外线联合阿维A对寻常型银屑病患者T淋巴细胞免疫功能的影响报道不多，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2014年1月在潮州市潮安区庵埠华侨医院住院治疗的80例寻常型银屑病患者，符合《皮肤性病学》（第6版，人民卫生出版社）中“寻常型银屑病”的诊断标准[5]，纳入标准：年龄18周岁以上，排除严重心、肝、肾功能损害、内分泌代谢异常、伴有其他自身免疫性疾病者、过敏性体质者及妊娠、哺乳期妇女、不同意按时随访者。其中男46例，女34例。年龄19～68岁，病程13 d～20年。疾病程度：进行期57例，静止期23例。皮损形状：斑块状53例、点滴状21例、地图状6例。将80例寻常型银屑病患者随机分为观察组和对照组，每组各40例，两组患者性别、年龄、病程、皮损形状等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

对照组采用传统窄波紫外线照射，照射前2 h口服光敏药物。窄谱中波紫外线光疗仪（TL01，峰值311 nm，德国Waldmann公司），波峰值365 nm。体表辐射度1.8～3.2 mW/cm2。每天照射30 min。最大剂量不超过3 J/cm2，每周3次。照射过程中男性患者穿短裤保护生殖器。观察组联合阿维A胶囊 （重庆华邦制药股份有限公司，国药准字H20010126）口服，初始剂量20 mg/d，如无明显不良反应，1周后增至30 mg/d，待皮损大部分消退后再减至20 mg/d。疗程4～8周，治愈后停止。每周检查患者肝、功能及不良反应。

表1 两组患者的一般资料比较

1.3 T淋巴细胞及亚群的检测方法

晨空腹取外周静脉血5 mL，加抗凝剂，采用双色荧光抗体染色技术经流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+。采用Facscalibur型流式细胞仪（美国BD公司）检测。

1.4 疗效评价标准

根据银屑病皮损面积及严重程度指数 （PASI）评分标准对患者治疗前及治疗结束后的症状、体征（红斑、浸润、鳞屑）进行评分[6]，病情严重程度按无、轻度、中度、重度、极重度分别记0～4分。治愈：PASI评分下降＞90%；显效：PASI评分下降 60%～89%：好转：PASI评分下降20%～59%；无效：PASI评分下降＜20%。总有效=治愈+显效+好转。

1.5 观察指标

比较两组治疗8周后的疗效以及两组患者治疗前后PASI评分、两组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）的变化情况。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 12.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组治疗后的临床效果比较

治疗8周后，观察组的总有效率为95%，明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组和对照组患者治疗后临床疗效比较[n（%）]

2.2 观察组和对照组患者治疗前后PASI评分比较

观察组和对照组治疗前PASI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后，观察组与对照组患者的PASI评分均较治疗前降低，且观察组治疗后的PASI评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表 3。

表3 观察组和对照组治疗前后PASI评分比较（分，±s）

表3 观察组和对照组治疗前后PASI评分比较（分，±s）

注：与对照组同时间比较，▲P＜0.05

观察组对照组40 40 12.57±4.26 11.71±3.52 2.35±0.19 4.18±0.23▲＜0.05＜0.05组别 例数 治疗前 治疗8周后 P值

2.3 观察组和对照组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群的变化情况比较

观察组和对照组患者治疗前 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者的CD4+水平治疗后较治疗前无明显变化，观察组患者的CD4+水平治疗后较治疗前明显升高，观察组患者治疗后的CD4+水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者的CD8+水平治疗后较治疗前无明显变化，观察组患者的CD8+水平治疗后较治疗前明显降低，观察组患者治疗后的CD8+水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组患者的CD4+/CD8+治疗后较治疗前明显提高，且观察组患者治疗后的CD4+/CD8+明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组和对照组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群的变化情况比较（±s）

表4 观察组和对照组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群的变化情况比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

观察组（n=40）治疗前治疗后对照组（n=40）治疗前治疗后63.12±8.32 64.31±7.82 64.37±7.29 65.28±6.52 31.17±8.32 39.28±6.71*#30.38±7.46 33.27±6.58 28.89±6.12 22.61±7.36*#29.42±5.89 28.63±6.25 1.09±0.23 1.85±0.36*#1.08±0.49 1.43±0.17*组别 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+

2.4 用药安全性的观察

观察组3例出现皮肤干燥、脱屑，6例出现唇炎，给予对症治疗，均能耐受；对照组3例出现皮肤干燥、脱屑，未影响治疗。

3 讨论

近年来对银屑病发病机制的研究发现，免疫机制参与了银屑病的发生和发展过程，尤其是T淋巴细胞介导的免疫机制在银屑病的发生、发展及维持中具有重要作用[7]。研究显示，CD4+T淋巴细胞（CD4+辅助性T淋巴细胞，Th）在银屑病发病中起关键性作用，CD8+T细胞通过直接抑制B细胞，在银屑病皮损消退过程中出现CD4+T细胞增多和CD8+T细胞减少。CD4+T细胞在皮肤局部聚集，同时分泌Ⅰ型细胞因子，为CD8+T细胞进一步活化提供了基础，而CD8+T细胞的活化最终触发了银屑病复杂的级联反应[8]。T淋巴细胞通过活化及迁移至病变皮肤，及受到外界刺激后可产生INF及IL-2等细胞因子，通过抗原呈递将抗原呈递给CD4+，随之将其活化并释放白介素、干扰素等，IL-6、IL-8在受到外界刺激后能形成胶原细胞增生，而发挥促增殖功能，促进了银屑病的细胞及分子生物的链式反应而加重银屑病的皮损[9]。当循环中的CD4+及CD8+T细胞由正常动态平衡状态变为失衡状态时，即可引起患者的免疫功能异常化[10]。窄谱UVB是波长311 nm左右的中波紫外线，与普通UVB相比，穿透性更强，不易灼伤皮肤，能更有效促进皮损T淋巴细胞凋亡，使朗格汉斯细胞的抗原递呈和活化T细胞的功能受到抑制，减少皮损中活性T淋巴细胞的浸润，从而减轻表皮的炎症反应，最终使外周血T淋巴细胞亚群接近正常水平，间接起到调节免疫状态的作用[11-12]。

阿维A是第二代芳香维A酸依曲替酸的代谢产物，具有使角化过度的表皮正常化，调节病变皮肤表皮细胞增生和分化及促进淋巴细胞和单核细胞增生和分化。同时激活巨噬细胞和表皮朗格汉斯细胞，抑制嗜中性粒细胞趋化，通过调控病变部位炎症反应和免疫反应而达到治疗目的[13-15]。

本研究在窄谱中波UVB的基础上联合阿维A方案对寻常性银屑病进行治疗8周后，结果显示，观察组的总有效率达95%，明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的PASI评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与王红艳等[16]报道的观点是相符的，提示窄谱UVB照射联合阿维A治疗寻常型银屑病疗效好，不良反应小。且观察组和对照组患者的CD4+/CD8+治疗后较治疗前明显提高，且观察组患者治疗后的CD4+/CD8+明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明阿维A也具有免疫抑制作用，可辅助抗体产生，增强同种异体移植反应，增加皮肤中朗格汉斯细胞数目，并能抑制淋巴细胞增殖，对银屑病的免疫功能均有重要的影响[17-18]。本研究二者联用，除了在改善银屑病症状及提高疗效的同时，亦纠正了患者外周血T细胞及其亚群的失衡状态[19-20]。

综上所述，窄谱中波紫外线联合阿维A可以提高寻常型银屑病的疗效，其作用机制考虑可能与通过改变T淋巴细胞免疫功能的失衡状态而发挥作用密切相关。

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