输尿管镜气压弹道碎石术在肝胆管结石治疗中应用的研究

廖向宏 蔡运林

广东省梅州市丰顺县人民医院，广东梅州 514300

肝胆管结石是肝胆外科常见和多发的疾病，治疗比较复杂，术后残石率较高[1]。输尿管镜下气压弹道碎石术通是过气压弹道的纵向冲击力进行碎石及胆管在输尿管镜的作用下被动变直而容易冲洗出碎石等理论基础，处理肝内胆管结石，具有无热效应、碎石快且完全、对软组织损伤小、操作简单、效率高等优点，有着取石完全率高、效率高、取石次数少等显著优势，从而降低了手术风险，提高治愈率及减轻患者负担有很重要的意义，逐渐被医生和患者接受[2]。本次研究对梅州市丰顺县人民医院2009年12月～2013年12月收治的30例肝胆管结石患者采取输尿管镜气压弹道碎石术进行治疗，取得了较满意的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年12 月～2013年12月梅州市丰顺县人民医院收治肝胆管结石患者60例，均通过B超、CT及MRI检查得到确诊。将其分为实验组（30例）和对照组（30例），其中实验组男 18例，女 12例，年龄 38～68岁，平均（51.89±9.56）岁，结石部位：肝内 7 例、肝外 14例、肝内外 9 例，总胆管直径（22.41±3.01）mm，总胆红素（87.54±21.98）mmol/L，合并症：高血压 4 例、糖尿病1例、冠心病3例；对照组男19例，女11例，年龄39～68 岁，平均（52.11±8.71）岁，结石部位：肝内 6 例、肝外 15 例、肝内外 9 例，总胆管直径（22.55±2.91）mm，总胆红素（86.99±21.98）mmol/L，合并症：高血压3 例、糖尿病1例、冠心病2例。两组患者的年龄组成、性别比例及病情等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组30例采取传统开腹手术进行治疗，具体操作如下：使患者保持平卧位，行常规开腹术，将胆总管切开后取石，在胆总管置入T管，并逐层的将腹腔缝合关闭。实验组30例采取输尿管镜气压弹道碎石术进行治疗，具体操作如下：选取连续硬脊膜的外阻麻醉或者全身麻醉，使患者保持仰卧位，采取常规方法进入腹腔，并对腹腔进行常规检查，以明确胆总管有无结石以及其扩张的具体情况。如果在术中发现有胆囊结石，则可将胆囊切除。将胆管充分显露出来，并将胆总管切开，将肝外胆管内的结石尽可能取尽以后，从胆总管的切口置入输尿管镜（8.0/9.8F），连接冲洗液，依照顺序探明左右肝内的胆管，首先选取石钳把结石取出，而对膏状及泥沙样的结石巢选取生理盐水将结石冲洗取出来，而对于较硬及较大的结石则选取气压弹道碎石术将结石击碎，然后将击碎结石冲出或取出，直至满意。

输尿管镜可进入2和3级肝内胆管，并用输尿管镜对肝内胆管进行再次探查，避免遗漏结石，待结石取尽后，对胆总管远端行常规探查，通过十二指肠乳头至十二指肠，待确认胆总管的远端通畅并且没有结石和肿瘤残留后，依据肝胆管的具体情况行胆肠吻合术或者T型管引流。对比分析两组术式对患者在各种不良反应、并发症，并随访最后治疗效果情况，进行总结。

1.3 净石及恢复标准

净石标准：通过B超或者T管胆道的造影无肝胆管残石，疾病症状则完全消失，并且病情无复发。并依据1994年由国家中药管理局制定的 《中医病证诊断疗效标准》[3]中的相关标准，腹胀及腹痛均消失为肠功能恢复标准。

1.4 统计学意义

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后情况比较

实验组T管拔除时间明显高于对照组，但术中出血量、肠功能恢复速度及住院时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组治疗效果比较

两组患者在术后均获随访，时间为6个月～2年，平均（14.39±3.21）个月。对照组1例出现胆瘘、4例出现腹腔感染、1例胆道出血，共6例（20.00%）出现术后并发症；实验组1例出现腹腔感染，共1例(3.33%)出现术后并发症，实验组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,经过抗感染等对症支持治疗均恢复正常。实验组患者的净石率、残石率及再手术率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

临床上肝内胆管结石较为常见，可导致严重的并发症，在由良性胆道疾病导致死亡的病例中占有较大比例。该病主要是在左右肝管分叉上部的肝内胆管结石，我国的发病率为20%左右，且随着社会发展呈上升趋势，其病因和病理比较复杂，导致治疗比较复杂，术后残石率和复发率较高，在临床上引起关注。而使用传统的手术方法术后残石率以及再手术率较高直接影响手术效果[4-5]。近年来纤维胆道镜在胆道外科中的应用对于减少胆道结石术后的残石率及再手术率起到一定作用，但胆道镜没有气压弹道碎石装置，一些直径较大的胆石难以采用先击碎再排出的方式，导致胆道取石不净，而且胆道镜价格昂贵，且容易损坏，目前普及率并不广泛，在许多基层医院尚不能应用[6-10]。随着微创医学的发展，输尿管镜逐渐得到应用。输尿管镜属于硬镜，其镜体本身为直线，无法在弯曲的胆道内进行探查，但是其镜身比较短，同时可使胆道变直，使得取石比较容易进行。经输尿管镜气压弹道碎石技术是20世纪90年代发展起来的新型高效临床腔内泌尿外科碎石技术，工作原理为通过气压弹道碎石器探杆前端的子弹体冲击针将压缩气体势能转换为高强度机械能进行碎石工作，气压弹道碎石属于纵向机械冲击力[11-13]。输尿管镜气压弹道碎石术的优点在于无热效应、碎石快且完全、对软组织损伤小、操作简单、效率高[14]。故输尿管镜气压弹道碎石术在治疗肝内外胆管结石中则有着取石完全率高、效率高、取石次数少等显著优势[15-16]，从而降低了手术风险。提高治愈率及减轻患者经济负担，方便患者就医有很重要的意义，有良好的经济效益各社会效益。

表1 两组术中及术后情况（±s）

表1 两组术中及术后情况（±s）

实验组对照组t值 P值30 30 80.76±21.76 140.89±23.78 27.7198＜0.05 20.87±6.67 13.27±5.13 16.6635＜0.05 1.99±0.76 3.78±0.87 8.4870＜0.05 7.65±1.54 11.99±2.87 7.2983＜0.05组别 例数 术中出血量（mL）T管拔除时间（d）肠功能恢复的时间（d）住院时间（d）

表2 两组疗效对比情况[n（%）]

因此，输尿管镜气压弹道碎石术治疗胆道结石近年被认为是临床可行的，是一种对机体创伤小、术后康复快的治疗方法。本次研究显示实验组术中出血量、肠功能恢复速度及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组患者的并发症发生率、净石率、残石率及再手术率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组T管拔除时间明显高于对照组，这是由于T窦道形成的速度比较缓慢所导致的，这说明了输尿管镜的创伤性较小，对粘连的形成较为有利，与报道相符[17]。但在实施过程中要解决的关键技术是需要有经验的医生熟炼掌握气压弹道碎石技术，并在操作中注意以下几点[18]：①在牵拉胆囊和输尿管镜进行胆管探查时，应以适宜的力量及角度进入，碎石和取石时应轻柔操作，角度较大的肝胆管不应强行进入，以防胆管撕脱；②对于需碎石操作时，弹道碎石出现爆炸样弥漫征时，应先进行术野清理冲洗，等视野清晰时再继续碎石操作；③术中输尿管镜退出应缓慢进行，以免漏石。

综上所述，与传统开腹疗法相比，输尿管镜气压弹道碎石术治疗肝胆管结石，可以通过气压弹道的纵向冲击力进行碎石及胆管在输尿管镜的作用下被动变直而容易冲洗出碎石，更好地处理二级以上肝胆管结石，提高了结石取出率，降低了残石率和再手术率，减轻患者负担，有良好的经济效益和社会效益。

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