肺部真菌感染的菌种分类及易患因素

2014-10-17党殿杰路振宇刁淑梅

中国医药导报 2014年17期

党殿杰路振宇刁淑梅

河北省邯郸市传染病医院肝八科，河北邯郸 056002

由于受到年龄、药物滥用等因素的影响，近10 年来临床上肺部真菌感染率呈持续上升趋势，尤其在住院病房继发真菌感染的比例很高，且出现感染的病菌种类呈多样性，给临床诊治带来很大困难，因此本研究应用回顾性调查的方法对河北省邯郸市传染病医院（以下简称“我院”）收治的肺部真菌感染病例进行分析，探讨肺部真菌感染的菌种分类、易患因素、临床特点及诊治对策，以供临床参考，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据中华内科杂志编辑委员会《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》[1]，选取我院2012年11月～2013年11月肺部真菌感染患者的临床资料作为研究对象。经严格筛选77例患者符合标准，其中男50例，女27例；平均年龄67.5岁；平均住院28.5 d。主要表现为精神差、食欲下降、全身乏力、发热（低热多见）、咳嗽、咳痰等症状，胸部影像学检查无特异性表现。对以上病例原有基础疾病情况、合并症情况、抗生素及其他药物的应用时间等进行综合分析。

1.2 检测方法

①标本采集：患者晨起漱口后用力咳出气管深部痰液，吐入无菌器内及时送检，同一标本同时作真菌涂片、普通菌培养、真菌培养。②分离培养：常规方法培养出真菌，转种到沙氏平板进行纯培养。③鉴定药敏：采用浓度梯度法药敏试纸条。

表1 痰真菌培养菌种分类

1.3 诊断标准

肺部真菌感染患者痰中连续3次均发现真菌，且符合以下条件：①出现发热、咳嗽、咳痰或原有症状明显加重；②胸部X线检查出现新的浸润病灶或原有病灶扩大又不能用原有疾病恶化解释，多表现为斑片状、不规则片状影，且经一般的抗感染治疗无效；③痰液连续送检3次均检出真菌且排除口腔污染；④抗真菌治疗病情明显好转，再痰检3次均未检出真菌。

1.4 治疗方法

肺部真菌感染一旦确立，立即给予抗真菌治疗，最大限度控制原有基础疾病，阻断诱发因素。抗真菌治疗主要应用氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、两性霉素B等，酌情对症治疗2～3周。

1.5 疗效评定

治愈：临床症状消失，肺部阴影吸收；好转：临床症状减轻，肺部阴影未完全吸收；无效：临床症状和肺部阴影均无变化；恶化：临床症状加重，肺部阴影增多。

1.6 研究方法

资料采用回顾性分析方法，对病史、真菌菌种分类、易患因素、诊治及预后进行总结和分析。

2 结果

2.1 治疗效果

77例真菌感染患者中，55例治愈，治愈率为71.43%；20例好转，好转率为25.97%；2例无效，无效率为2.60%；无死亡病例，总体治疗效果较好。

2.2 实验室检查结果

77例真菌感染患者的标本中，检出病原菌以酵母菌属为主，白色念珠菌47例，光滑念珠菌23例，热带念珠菌3例，曲霉菌4例。见表1。

2.3 基础疾病及易患因素

77例肺部真菌感染病例中合并慢性阻塞性肺疾病32例，肺结核17例，2型糖尿病11例，低蛋白血症7例，开胸术后2例，肺癌并发肺部真菌3例，肝炎后肝硬化并发肺部真菌3例，血液病并发肺病真菌感染2例。抗生素滥用（静脉应用广谱抗生素达到2周以上）49例，其中10例肺结核患者不规范滥用抗结核药物，应用糖皮质激素15例。见表2。

3 讨论

3.1 肺部真菌感染的菌种分类

真菌是一种真核生物，属于条件致病菌，只有在人体免疫功能低下或机体菌群失调时才引起感染。对人类致病的真菌分浅部真菌和深部真菌，前者侵犯皮肤、毛发，一般为慢性，对治疗有顽固性，但影响身体较小；后者可侵犯全身内脏，严重的可引起死亡。真菌还可引起动、植物和人类的多种疾病，在人类主要有3种类型：①真菌感染；②变态反应性疾病；③中毒性疾病[2]。

本研究对77例肺部真菌感染患者的真菌种类进行统计分析发现，导致肺部感染的最主要因素是酵母菌属，以白色念珠菌引起感染的数量为多，与其寄生于人体口腔、咽喉、上呼吸道黏膜有关，首选氟康唑对症治疗。曲霉菌属导致患者发生感染的情况相对较少，但也呈一定比例，要引起重视，一般首选伊曲康唑、两性霉素B治疗。从治疗结果上看，55例治愈，20例好转，总体治愈率较高。

表2 患者基础疾病及易患因素分类

3.2 肺部真菌感染的易感因素

引起肺部真菌感染的危险因素有很多，在本次研究中综合各方面筛选，初步归纳出容易引起肺部真菌感染的主要因素有：高龄、慢性肺部疾患、肺结核、糖尿病、肿瘤、肝炎肝硬化、血液病等。近几年我院真菌感染发生比例呈明显增多趋势，尤其对呼吸内科和结核科的患者影响最大。本次研究中，年龄最大者76岁，最小者51岁，以合并慢性阻塞性肺病为多见，均有不规范使用抗生素、免疫抑制疫及糖皮质激素史，老年人合并有慢性肺部疾患且长期不当用药的患者较易并发真菌感染[3-5]，本研究结果还显示一旦并发真菌感染不能及时对症治疗，则病情很快加重，预后极差，有资料显示慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染易导致呼吸衰竭[6]。肺结核患者也容易继发真菌感染，本研究中17例肺结核合并真菌感染患者有10例为不规范滥用抗结核药物，有3例为治疗时间不够，未能坚持用够化疗药物疗程，此类患者病情较易迁延反复，尤其合并真菌感染后，对治疗原发病及预后都带来很大困难[7]；合并糖尿病患者血糖控制不理想，高血糖状态容易引起营养不良及低蛋白血症，造成菌群失调，尤其合并肝炎肝硬化患者，其机体免疫力低下，水电解质代谢紊乱，在失代偿期更容易造成真菌感染，因此临床上应叮嘱患者加强营养，多进食富含维生素和微量元素的饮食物配合治疗，提高治愈率[8]。肺癌是一种慢性消耗性疾病，终末期容易合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝肾综合征、血液病等严重并发症，为真菌感染提供了温床，且患者在放、化疗期间更容易造成血液毒性及粒细胞减少、免疫力低下的同时，真菌迅速繁殖[9-10]。侵入性操作、机械通气、气管切开、气管插管及静脉留置针的使用也是引起真菌感染的主要原因之一[11-12]。

3.3 肺部真菌感染的预防及诊治

真菌为条件致病菌，即在某种特定条件下可致病的细菌，如机体抵抗力降低或菌群失调，故又称机会致病菌，我院内科临床上遇到的多是这种深部真菌感染，肺部真菌大都在基础疾患和诱发因素的基础上发生，因此去除诱发因素、控制基础疾患是预防肺部真菌感染发生的关键。首先应避免医务人员交叉感染，真菌感染最主要的诱发环境是医院内感染，此类患者以高龄患者居多，生活多有不便，优质的护理可以从生理及心理上最大限度地从临床一线杜绝感染的发生[13-14]，同时加强医疗管理，严格把关，严禁滥用免疫抑制剂及广谱抗生素，积极控制原发病，对年龄偏大，合并有慢性肺部疾患、肺结核、糖尿病、肿瘤、肝炎肝硬化、血液病等原有病灶的患者，在加强支持营养、纠正低蛋白血症及提高机体免疫力等治疗的基础上抢先治疗，预防性地使用少量抗真菌药物进行早期干预，往往效果较好[15-16]。

综上所述，肺部继发真菌感染是由多方面因素导致的，针对病因、菌种尽早正确治疗是该病能否治愈的关键。因此临床的防治工作属重中之重，在平时的临床工作中应加强医疗管理，提高护理优质服务质量，及时应用抗真菌药物进行干预的同时，尽可能避免或降低侵入式的治疗操作，科学合理地使用抗生素及免疫抑制剂，积极控制基础疾病原发病，增强患者机体的免疫力，尽可能从多方面、多角度剔除所有与肺部真菌感染疾病有关的危险易患因素，从而有效提高肺部真菌感染的治愈率，获得比较满意的治疗效果，达到节约医疗成本、减轻患者及整个社会的医疗负担的目的。

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