24h动态血糖监测在妊娠期糖尿病患者中对妊娠结局的影响

王 娟 陈学敬 杨香菊 陈柳华 郭中秋 王秀梅 陈玉华

1.广东省深圳市龙岗区人民医院内分泌代谢科，广东深圳 518172；2.广东省深圳市龙岗区横岗人民医院妇产科，广东深圳 518172

妊娠期糖尿病（gestationa diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代谢正常或仅潜在糖耐量减退，妊娠中、晚期出现或发现的血糖升高[1]。随着生活水平提高及膳食结构改变，糖代谢异常的发病率有逐年上升的趋势[2]，GDM孕妇产后患糖尿病的风险为正常人群的4倍左右[3]。因而临床中对于发现诊断治疗GDM并予以早期及时的干预措施对母婴健康及妊娠结局意义重大。动态血糖监测系统 （continuous glucose monitoring system，CGMS）因其能连续 24 h对患者血糖水平的变化及时采集的特点，故能有效地反映患者的血糖异常及波动规律[4]。本研究着重于CGMS对GDM的意义，通过监测组干预与非监测患者的比较，力求探讨其在GDM中对妊娠结局的作用及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2011年1月～2012年 12月在深圳市龙岗区人民医院产科门诊转入内分泌代谢科、达到GDM诊断标准[5]的患者共计60例，其中初产妇33例，经产妇27例；年龄 20～40岁，中位年龄 29.7岁。对所有GDM孕妇分为两组：①动态血糖监测组（A组）：共30例；②未予动态血糖监测组（B组）：仅行末梢血糖监测，4～7次/d，未行动态血糖监测。两组孕龄、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

孕24～28周行常规糖筛查试验，将75 g无水葡萄糖溶于 250～300 mL 水中口服，分别于 0、1、2、3 h 后检测静脉血糖值，4个时间点血糖值上限分别为5.3、10.0、8.6、7.8 mmol/L，其中一项异常可诊断 GDM。妊娠期血糖控制标准：空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后 1 h血糖≤7.8 mmol/L，餐后 2 h血糖≤6.7 mmol/L[5]。

1.3 动态血糖监测

将 CGMS探针头保存在 2～27℃的环境中，有效期6个月。探头植入部位常规选择为双侧上臂三角肌下缘，75%酒精消毒皮肤后将其植入患者皮下。调选电流至20～200 nA为探头所需电流后，用3M透明敷料将其固定。系统初始化60 min后进行第1次末梢手指取血，记录血糖值并输入动态血糖监测系统中。常规需要监测72 h后下载数据，运行MiniMed Solutions CGMS Sensor软件系统进行数据处理，下载数据到计算机并保存。

1.4 治疗方法

由于妊娠期糖代谢发生一定的变化，所以妊娠期血糖控制方法与非GDM不完全相同。常规上根据空腹及餐后2 h值GDM分为A1和A2级，因而干预方式亦不同，①A1：孕妇在无明显饥饿感的情况下，空腹血糖＜5.6 mmol/L，餐后 2 h血糖＜6.7 mmol/L者，仅予以饮食及运动调整。②A2：经饮食及运动控制后，空腹血糖≥5.6 mmol/L血糖水平仍高，餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L者给予胰岛素治疗并以饮食及运动调整。具体胰岛素用量根据孕妇血糖水平及孕龄及时调整。

1.5 观察指标

统计所有孕妇的病历资料（包括孕龄、血糖水平）；比较两组孕妇妊娠高血压综合征、早产、宫内感染、羊水过多、胎膜早破、剖宫产等并发症发生率；统计并比较两组新生儿高胆红素血症、低血糖、围生儿死亡、新生儿窒息、巨大儿的发生率，比较两组新生儿体重及新生儿胎龄情况。。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕产妇主要并发症比较

将两组患者的主要并发症进行比较，B组的妊娠高血压综合征、早产、宫内感染、羊水过多、胎膜早破、剖宫产等发生率明显高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；可见 CMGS在指导 GDM患者合理治疗并降低不良妊娠结局中具有重要临床意义。见表1。

表1 各组孕产妇主要并发症比较[n（%）]

2.2 两组围生儿情况比较

两组围生儿的并发症进比较，B组高胆红素血症、低血糖、新生儿体重、新生儿窒息、巨大儿等项均明显高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。可见CMGS在指导GDM患者围生儿并发症中具有重要临床意义。见表2。

表2 两组围生儿情况比较[n（%）]

3 讨论

妊娠期妇女由于机体代谢及激素水平的需要，相对易出现胰岛素抵抗与分泌不足，导致妊娠期妇女出现不同程度糖耐量异常的概率较其他时期要高；目前由于生活水平的改善及孕妇运动量的减少，更进一步会促进GDM的发生。而在整个妊娠过程中，如妊娠早期血糖异常可造成孕妇自然流产、新生儿畸形和新生儿发育异常等情况；而妊娠中后期的高血糖可导致巨大儿的发生及新生儿肺发育成熟受累、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、新生儿低钙血症、新生儿高胆红素血症等情况，严重影响母婴健康。

研究报道，GDM诊断不及时，治疗方式不恰当或血糖控制不达标，是直接导致母婴并发症升高的主要原因之一。本次研究中所涉及的妊娠高血压综合征、羊水过多、胎膜早破、宫内感染、巨大儿、围生儿死亡等因素均被认为是对妊娠造成不良结局的主要相关因素。同时研究结果显示，糖尿病病程的长短与妊娠妇女血糖能否有效控制有相关性[6]。妊娠期母婴并发症及围生儿病死率与血糖水平有相关性[7]。因而研究如何有效地控制妊娠期孕妇的血糖异常，及时有效地采取最恰当的干预措施，对于降低妊娠期母婴不良结局有着重要的临床价值。

CGMS是由葡糖糖感应器、线缆、血糖记录器、信息提取器和分析软件五部分组成。记录器通过线缆每10秒接受1次信号，5 min/次将获得的平均值转换成血糖值储存，每天能记录288个血糖值。72 h后取下感应器，利用相关分析软件可获得受检者连续3 d内血糖动态变化情况。监测期间每日输入至少4次指尖血糖值进行校正，并输入可能影响血糖波动的影响因素。其可监测的血糖浓度范围为2.2～22.2 mmol/L，并可发现无症状的高血糖和低血糖[8-10]。研究结果显示CGMS能全面客观地反映血糖变化规律，对于发现有无临床症状的高血糖和低血糖，积极采取护理干预措施，保证母婴的安全有着较好的临床意义[11-18]。本研究结果显示：CGMS血糖监测图谱能让GDM患者直观地了解生活方式对血糖的影响，提高患者的依从性；同时，CGMS血糖监测可以为GDM的治疗提供个性化的血糖依据，从而使妊娠期母儿并发症、合并症明显减少：妊娠期母亲妊娠高血压综合征、早产、宫内感染、羊水过多、胎膜早破、剖宫产的发生比率明显低于未予动态血糖监测GDM者；新生儿低血糖、新生儿窒息、巨大儿率、高胆红素血症发生66例、新生儿体重等明显低于未予动态血糖监测GDM者。故CGMS能为需要治疗的GDM患者提供早期的动态血糖监测，并为后续的治疗提供更准确的血糖依据，是有效降低母婴并发症和合并症的监测方法之一。

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