情景模拟式安全教育预防脑卒中患者跌倒的效果

刘 华 李茜茜 霍云云 秦 佩 王晓曦 赛晓勇

1.解放军总医院神经内科一病区，北京 100853；2.解放军总医院老年医学研究所，北京 100853

脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，有高致残率、高致死率和高复发率的特点，是目前世界第二大死因[1]。脑卒中患者以高龄居多，疾病导致意识、感觉及运动障碍等致使跌倒成为专科治疗护理和肢体功能康复训练中最常见的不安全事件之一。脑卒中后致残率达60%～80%，在卒中患者中，跌倒发病率为每天8.9/1000[2]。返回社区生活的脑卒中患者跌倒发生率为37.5%～73.0%，其中47.0%患者超过1次跌倒[3]。跌倒是指不能控制地或非故意地人身体的任何部位（不包括双脚）意外地触及地面。往往导致血肿、组织损伤、骨折甚至死亡等意外损害，给患者及社会带来沉重负担[4]。跌倒是脑卒中康复期患者最常见的并发症，可引起生理、心理和病理改变[5]，文献报道，老年人跌倒后心理障碍的发生率较高[6]。安全教育对跌倒的预防起着至关重要的作用[7]。情景模拟教育法是由美国心理学家茨霍恩首先提出的，根据被试者可能担任的职务，编制一套与该职务实际情况相似的测试项目，将被试者安排在模拟的、逼真的工作环境中，要求被试者处理可能出现的各种问题，用各种方法测评其心理素质以及潜在能力的一系列方法。2012年9月起，解放军总医院（以下简称“我院”）将常规的安全教育方法进行改革，加入情景模拟宣教视频，效果显著，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

选择2011年9月～2013年9月我院神经内科住院治疗的400例患者为研究对象。其中男248例，女152例；年龄 67～85岁，平均 72岁；脑出血 40例，脑干梗死136例，小脑梗死48例，椎基底动脉供血不足24例，短暂性脑缺血发作124例，丘脑梗死28例。纳入标准为：①跌倒风险评估＞1分；②意识清楚患者，格拉斯哥评分为15分；③日常生活活动能力评分≥50分，采用 Barthel指数（BI）评定患者治疗后的日常生活自理能力；④家庭功能良好，采用家庭关怀度指数问卷（family apgar index，APGAR）[3]测得家庭关怀度（FAI）均为 7～10 分。

1.2 方法

1.2.1 分组 将2011年9月～2012年8月入院的200名脑卒中患者作为对照组，2012年9月～2013年9月入院的200名脑卒中患者作为实验组。对照组采用常规安全教育方法，实验组采用情景模拟式安全教育。两组资料在年龄、性别、跌倒风险评估、日常生活自理能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 例数 女[n（%）]年龄（岁） 自理能力评分 跌倒危险度评分（分） （分）实验组20080（40）70.1±7.224.5±3.36.2±0.5对照组20072（36）68.2±6.923.9±3.16.5±0.4 χ2/t值0.381.571.341.11 P值0.540.150.350.75

1.2.2 安全教育方法 由4名临床经验丰富、具有多年神经内科护理经验的护理人员组成健康教育小组及随访小组，并在病房主管医师和护士长指导下开展工作。

常规安全教育：入院时进行系统风险评估、床头悬挂警示标识；在院时向患者及家属讲解防跌倒知识并发放防跌倒宣教手册，其主要内容包括：①环境安全；②正确使用辅助用具；③正确体位变换方法；④安全入厕；⑤行走训练及不当照料行为。医院护士做到整理医疗环境、加强巡视、时时提醒；出院时向患者及家属再次宣教预防跌倒相关知识、随访相关事宜。

情景模拟式安全教育：在院期间除采取常规安全教育方法外，每日下午播放情景模拟宣教视频，视频上包括防跌倒宣教手册上所有内容，直观、形象、动态地展示防跌倒知识。

1.3 观察指标及评价标准

统计院内及出院3个月后跌倒发生率。身体的任何部位（不包括双脚）意外地触及地面均为跌倒。出院时及出院3个月后问卷调查受试者对于跌倒预防知识的掌握情况。问卷由多名具有多年护理经验的副主任护师及主管护师共同编订而成。问卷内容包括跌倒原因及应对措施，从环境、药物、疾病、体位、心理5个方面，每个方面10道题，每道题2分，满分为100分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5软件进行统计分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用 t检验，非参数检验采用配对的秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者院内、外跌倒发生率及满意率比较

对照组院内共有10例患者发生跌倒，跌倒发生率为5%，实验组院内共有2例患者发生跌倒，跌倒发生率为1%，两组比较，差异无统计学意义（χ2=2.75，P>0.05）；对照组患者满意率为95.1%，而实验组患者满意率为100.0%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=6.19，P＜0.05）。3个月随访期间对照组共有16例患者发生跌倒，跌倒发生率为 8%，实验组共有2例患者发生跌倒，跌倒发生率为1%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=5.70，P ＜ 0.05）；对照组患者满意率为 93.0%，而实验组患者满意率为100.0%，差异有统计学意义（χ2=7.25，P ＜ 0.05）。 见表2。

表2 两组患者院内和随访3个月时院外的跌倒发生率比较

2.2 两组跌倒预防知识的掌握情况比较

对照组患者防跌倒知识问卷平均得分为93分，而试验组防跌倒知识问卷平均得分为98分，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 提高患者的跌倒防范意识是降低跌倒发生率的关键

有文献报道，脑卒中患者跌倒的危险因素包括年龄因素、躯体移动障碍、药物因素和环境因素[8]。患者发生意外跌倒的主要因素中，疾病因素占44.44%，环境因素占22.22%，防范意识差占33.33%[9-10]。综上所述，跌倒的相关因素中，疾病是客观因素，随着医院规范化管理水平的不断提升，科学、合理、安全、便捷的医疗环境已经成为必备硬件设施。加强患者及家属对于跌倒的防范意识，提高高危人群全面掌握跌倒防控要点和技能成为研究的重点。患者入院时进行系统风险评估、床头悬挂警示标识、在院时向患者及家属讲解跌倒宣教知识、整理医疗环境、加强巡视、时时提醒；出院时向患者及家属再次宣教预防跌倒相关知识。岳文芳等[11]总结了宣教的主要内容包括：日常生活的注意，如选择高鞋帮的鞋代替拖鞋以增加患者平衡能力；轮椅使用时固定好轮椅护栏或系好腰间的约束带以防患者前仆跌倒；上厕所最好用座便器而不用蹲厕以防体位性低血压引起的跌倒，晚上在床边使用便器小便以减少起床如厕致跌倒的机会等；家庭资源的充分利用，如在床头或窗口系绳子练习下蹲、徒手站立等[12]；家庭康复环境的改造指导，厕所内安装扶手，高度一般为75～80 cm。各级人员严格落实安全防范措施，提高了患者的跌倒防范意识，有效降低了患者在院期间的跌倒率。

3.2 提高患者家属跌倒防范意识可降低跌倒发生率

神经系统疾病患者康复是很长的过程，出院后家庭的支持和护理会成为患者的主要依靠，家属的指导与鼓励对患者影响很大，能够调动患者主动治疗的积极性。相关文献报道，陪护人员缺乏正规、系统的预防跌倒知识的学习，如何有效指导患者及家属正确掌握不同环境中预防跌倒的知识更为重要[5,9]。本研究结果显示，采用情景模拟式安全教育能够显著降低患者出院后3个月内跌倒发生率，同时患者和家属对跌倒风险意识也显著高于常规健康宣教方法。分析原因，本研究认为采用情景模拟式安全教育能够更为直观、形象地增强了患者及家属对于跌倒的安全意识，提高患者及家属预防跌倒的积极性，并且更为有效地指导高危人群全面掌握预防跌倒的方法。

3.3 情景模拟式安全教育在医护人员的专业技能培训中已广泛应用

情景模拟是通过设置一种逼真的工作场景或管理系统，让被训练者按照一定的工作要求，完成一个或一系列任务，从中锻炼或考察某方面的工作能力和水平[13]。情景模拟可以提高其沟通能力，其特殊的理念和模式对沟通产生细微的变化[14]。目前，对护理院校学生实行手术室操作模拟训练教学法，已取得了较好的教学效果[15]；运用情景模拟训练可提高护士沟通能力[16]；在临床护理急救技能考核中，情景模拟法可强化护士的急救意识，锤炼心理品质，培养沟通技巧，发挥团队协作作用，是全面提高临床护士思维品质、强化以人为本的服务理念、培养临床护士现场救护决策能力和综合急救意识的有效方法，是一套比较适应当前急救护理考核的新模式[17]。但是在患者及家属的跌倒安全教育中还未得到推广，本研究将这种新型的宣教方式应用到患者及家属跌倒安全教育过程中，增加了医务人员与患者及家属的互动沟通，帮助护理人员全面、深入了解患者的心理状态、安全预警程度以及康复训练成效，并有针对性地帮助患者制订个性化的康复计划，是医院推行“身心并护”的重要举措，大大提升了患者的满意度。

3.4 国家医疗资源分布不均匀，大型综合医院与社区医疗护理服务衔接不紧密的现状

针对现状，医务人员应指导患者加强对损害自身健康的高危因素的识别，正确认识疾病对自己造成的损害，同时帮助患者建立健康、安全、科学、有效的行为模式，使患者在学会自我管理的同时，可以将习得的安全知识与方法灵活运用到家庭护理与生活中，使患者真正意义上地再次回归家庭，回归社会[18]。总之，本研究显示，采用方便易行的情景模拟式安全教育对神经内科患者进行防跌倒的健康指导有一定的社会意义，能够有效改善医患沟通，增加患者服务满意度，降低院外跌倒风险。

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