循证支持健康教育对妇女绝经后骨质疏松症健康状况的影响

杭富荣 韩 娟

湖北省十堰市妇幼保健院健康体检中心，湖北十堰 442000

伴随妇女绝经后卵巢功能减退，逾越半数妇女可出现一系列绝经后相关症状，表现为燥热、心悸、失眠、情绪异常、心血管疾患、骨质疏松[1]。由于雌激素具有抑制破骨细胞活性、刺激成骨细胞生成、促进降钙素分泌的作用。当雌激素水平大幅度回落时，破骨细胞过于活跃，骨吸收大于骨形成，影响骨胶原的成熟转化及骨钙盐沉积[2]；再者，雌激素分泌减少导致甲状旁腺素（PTH）分泌受抑制，致使肾脏 1，25（OH）2D3合成降低，肠道钙离子吸收减少，造成负钙平衡，骨盐沉积不断减少[3]，最终引起绝经后骨质疏松症（PMO）。

近年来医院已从单一生物医学职能转变为集教学、预防、医疗于一身的现代模式[4]。为满足患者日益增长的医疗需求，也为了进一步提升医院的自身服务素养，从而使患者及时了解自身疾病的防治原则，促使患者达到更为理想的健康状态[5]，健康教育已为不可或缺的关键环节[6]。为切实提高PMO患者的生活质量，十堰市妇幼保健院（以下简称“我院”）体检中心在工作中持续实施针对性健康教育服务，使“无病早防、有病早治”这一健康理念深入人心，切实增强患者自我保健意识、提升其依从性，达到良好效果，现将具体成果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我院体检中心2010年1月～2012年1月所接诊的 PMO患者为研究对象[7]，为防止易混因素出现，将停经周期≤52周、急性外伤恢复期、合并严重肝脏疾患、合并子宫肌瘤、合并代谢性骨病妇科肿瘤、长期卧床、长期服用影响骨质代谢药物的妇女排除，共纳入69例PMO患者。以2011年1月1日为界，在此时限之前患者（30例）为对照组，在此之后的PMO患者（39例）为实验组，对其施行健康教育并辅以循证支持。

1.2 观察指标

登记两组妇女的年龄、平均绝经时间、个人史（是否吸烟及饮酒、每周锻炼时间）、家族遗传史等一般资料；采集两组患者入院时腰椎骨密度（BMD L1～L4）、髋骨密度（BMD hip）、体重指数（body mass index，BMI）、血清骨钙素（serum bone gla protein，BGP）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、降钙素（calcitonin，CT）、25-羟基维生素 D3（25-HD3）；并对患者进行世界卫生组织生存质量测定简表（WHOQOL-BREF），汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、疾病不确定量表（Mishel uncertainty in illness scale for adult，MUIS）、领悟社会支持量表（perceived social support scale，PSSS）、症状自评量表（self-rating scale，SCL-90）、Zung 抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、简明健康状况问卷（short-form-36 health survey，SF-36）的评定。

1.3 研究方法

针对PMO妇女的实际情况，总结当前临床诊疗中存在的问题，将潜在的危险因素列为施行健康教育的关键词[15]。经由万维网检索国内外的相关文献，并寻求源于随机分组对照实验的实证。具体步骤为：①所有关键词之间以“And”、“和”连接。②检索英文数据库 ：PubMed、EBSCO Host、EMbase、Science Direct；中文数据库：万方数据库、维普中文科技期刊数据库、中国学术期刊全文数据库。③检索对象限定为“Adult”、“成人”。 ④阅读文献摘要以排除低质量、欠缺常规护理组的文献。⑤通过阅读剩余文献的全文，对其可行性、有效性、适宜性、临床意义等四方面进行FAME评价[16]。⑥进一步结合自身临床经验及患者的实际需求，汇总为实际健康教育方案。⑦遴选调查量表，制作健康教育手册，进行临床干预，评价最终的实施效果。

所有患者均常规随访18个月，其终点事件定义为患者是否出现骨折，并在随访结束时约至我科进行复检。①比较终点事件的差异性以判别其预后；②比较复查时每周锻炼时间、BMI的差异性以评判患者自我保健意识；③比较复查时 BGP、ALP、PTH、PT、25-HD3、BMD L1～L4、BMD hip等指标的差异性以评判临床疗效；④比较复查 HAMA、MUIS、PSSS、SCL-90、SDS 量表的差异性以评判患者的心理状态[8-12]；⑤比较复查时 SF-36、WHOQOL-BREF[13-14]量表的差异性评判患者的生活质量。

1.4 实施目的

PMO患者多为中老年妇女群体，此阶段患者的特点是求医目的性强、思维缓慢、认知能力欠佳、记忆力减退[17]。因此，本研究通过多媒体教学方式吸引患者集中注意，结合临床病例进行讲授，言语确保通俗易懂。敦促患者了解本病的发生发展机制，养成健康的生活习惯，并对本病的常见症状做到心中有数。

1.5 具体措施

实验组：通过个体化单独授课、发放健康教育手册等多元化手段，向患者告知本病是由绝经后雌激素降低为主的多重因素作用下造成的[18]，雌激素对骨盐的沉积和骨骼总量的维持具有重要意义[19]，随着雌激素水平下降、卵巢功能降低、骨重建失衡、破骨大于成骨，骨量流失加速，出现全身骨痛、身材佝偻、驼背等表现，停经1年后骨量即丢失3%～10%，极易出现骨质疏松。雌激素补充疗法是防治PMO的首选方案，但盲目治疗会导致子宫内膜过度增生，诱发子宫内膜癌，治疗期间尚需适量补充孕激素以改善预后，定期复查，如发现乳房胀痛、阴道流血，应及时就诊[20]。对于学有余力、尤其是较高学历的患者，还就相关监测指标的作用机制进行讲解。对于每月对新近入院的PMO患者进行集中专题讲座，告知本病所需具备的生活习惯：保证足够的休息睡眠、每日定期户外运动，接受足量日光照射。同时指导患者选取适合的钙剂补充，轻度PMO每日补充量不必超过1 g，中重度患者每日补充量约为1.5 g，补钙应均衡、适宜、分次，同时注意膳食均衡，微量元素锰铜锌的摄入以促进维生素D的合成及钙磷沉积[21]。保证每日摄入富含钙磷的食物、避免饮用碳酸饮料、避免过量摄入浓茶和咖啡，清淡饮食以促进对钙的吸收，对于有烟酒嗜好的患者，劝其戒烟限酒。

对照组：不做任何处理，只做定期随访。

1.6 统计学方法

使用SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。非正态分布的计量资料用中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初次入院时一般资料、各项评分指标的比较

与对照组相比，实验组的年龄、停经周期、吸烟史、饮酒史、家族遗传史等基线资料比较，差异无统计学差异（P＞0.05）。两组患者初检时BMI、每周锻炼时间、BMD L1～L4、BMD hip、BGP、ALP、PTH、CT、25-HD3等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者初 检 时 HAMA、MUIS、PSSS、SCL-90、SDS、SF-36、WHOQOL-BREF等量表评分比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表1～4。

表1 两组患者初检时一般资料的比较

表2 两组患者初检时各项临床指标的比较（±s）

表2 两组患者初检时各项临床指标的比较（±s）

注：BMD L1～L4：腰椎骨密度；BMD hip：髋骨密度；BGP：血清骨钙素；ALP：碱性磷酸酶；CT：甲状旁腺素；25-HD3：25-羟基维生素 D3

组别 BMD L1～L4（g/cm2） BMD hip（g/cm2） BGP（ng/mL） ALP（IU/L） PTH（pg/mL） CT（pg/mL） 25-HD3（ng/mL）实验组（n=39）0.834±0.1780.787±0.1646.97±3.4172.35±4.8646.84±12.286.02±1.478.62±2.86对照组（n=30）0.826±0.1160.723±0.1497.12±2.2668.56±5.5348.63±11.726.84±1.718.25±2.35 t值0.7491.3660.5691.1411.0310.8240.714 P值0.2110.1320.6320.1110.1870.1380.175

表3 两组患者初检时两项生活质量量表评分比较（分，±s）

表3 两组患者初检时两项生活质量量表评分比较（分，±s）

注：前八项属于SF-36量表，后四项为WHOQOL-BREF量表

组别 总体健康 躯体角色 躯体功能 躯体疼痛 情感角色 社交功能 心理健康 生命力 生理领域 心理领域 社会领域 环境领域实验组（n=39）72.13±4.3246.31±3.6644.12±4.0317.61±3.0241.41±5.2772.36±5.7759.73±5.2365.27±3.1520.39±2.1218.61±1.1117.24±1.3014.01±1.53对照组（n=30）70.33±4.5445.19±3.2144.57±4.2241.33±3.6640.14±4.2217.01±4.7857.12±4.5267.81±3.5822.22±2.5117.17±1.2216.62±1.2714.56±2.24 t值0.8630.8101.2560.8141.6172.2411.5511.2250.6490.9661.0690.951 P值0.1320.2150.2020.2110.1890.2040.1140.2380.2210.1370.2020.211

表4 两组患者初检及复检时各项心理量表的比较（分，±s）

表4 两组患者初检及复检时各项心理量表的比较（分，±s）

注：HAMA：汉密尔顿焦虑量表；MUIS：疾病不确定量表；PSSS：领悟社会支持量表；SCL-90：症状自评量表

组别 初检时复检时HAMA MUIS PSSS SCL-90 SDSHAMA MUIS PSSS SCL-90 SDS实验组（n=39）8.17±3.1086.89±13.7446.21±4.28123.21±34.5147.21±6.177.61±2.4174.82±10.2358.21±3.08101.81±22.1248.21±6.17对照组（n=30）10.16±2.5488.55±14.2145.32±2.36118.72±31.8750.17±5.1510.03±3.2183.11±9.5856.37±4.12119.64±30.0450.57±5.21 t值1.5711.3121.2371.2061.4132.5142.3251.0372.7021.223 P值0.1170.1460.1520.2020.2050.0330.0160.2320.0200.203

2.2 随访期间患者预后转归的比较

随访期内有3例患者电话失联、2例患者迁至外地无法赶回、1例患者行胆囊炎手术退出随访，累计6例失访。经过18个月随访，实验组患者并发骨折的例数（3/39）显著低于对照组（6/30），差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表5。

表5 两组患者复查时各项临床疗效指标的比较（±s）

表5 两组患者复查时各项临床疗效指标的比较（±s）

注：BMD L1～L4：腰椎骨密度；BMD hip：髋骨密度；BGP：血清骨钙素；ALP：碱性磷酸酶；CT：甲状旁腺素；25-HD3：25-羟基维生素 D3

组别 BMD L1～L4（g/cm2） BMD hip（g/cm2） BGP（ng/mL） ALP（IU/L） PTH（pg/mL） CT（pg/mL） 25-HD3（ng/mL）实验组（n=34）0.90±0.120.80±0.129.12±2.3783.43±4.3144.54±19.406.35±1.418.61±2.54对照组（n=20）0.82±0.150.78±0.137.34±2.5869.12±5.9745.13±11.426.95±1.358.32±2.17 t值2.3190.9132.5323.2230.6310.7210.912 P值0.0310.0920.0420.0210.2870.2150.147

2.3 复查时各项评分指标的比较

将失访及骨折的患者排除，共54例患者参随访结束时的复查：实验组34例、对照组20例。与对照组比较：①实验组患者的BMI明显降低，周锻炼时间明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。②实验组BMD L1～L4、BGP、ALP 明显升高，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。③实验组SF-36量表中总体健康、躯体功能、社交功能三项评分明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组WHOQOL-BREF量表中心理领域、社会领域两项评分明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组MUIS量表明显降低、HAMA量表明显降低、SCL-90量表明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4～8。

表6 两组患者随访期间预后转归情况的比较[n（%）]

表7 两组患者复查时自我保健意识相关指标的比较（±s）

表7 两组患者复查时自我保健意识相关指标的比较（±s）

注：BMI：体重指数

组别 BMI（kg/m2） 每周锻炼时间(h)实验组（n=34）24.42±1.718.12±3.31对照组（n=20）27.12±2.295.27±2.32 t值-2.2333.172 P值0.0320.018

表8 两组患者复查时两项生活质量量表评分比较（分，±s）

表8 两组患者复查时两项生活质量量表评分比较（分，±s）

注：前八项属于SF-36量表、后四项为WHOQOL-BREF量表

组别 总体健康 躯体角色 躯体功能 躯体疼痛 情感角色 社交功能 心理健康 生命力 生理领域 心理领域 社会领域 环境领域实验组（n=34）83.58±6.3256.02±4.5158.57±5.1146.14±5.1341.41±5.2648.21±4.3166.41±5.4283.57±5.3741.21±5.0526.12±3.4434.33±4.2623.01±3.12对照组（n=20）70.33±4.5445.19±3.2346.12±4.5247.61±3.8640.14±4.2717.36±3.2062.33±6.2179.26±4.2338.67±4.3222.44±3.2328.67±7.9224.56±5.51 t值3.1231.2132.3560.8211.6172.0411.5511.2251.3112.9683.7210.927 P值0.0200.1250.0280.2160.1890.0350.1240.2380.2580.0160.0090.231

3 讨论

随着妇女年龄的增长，骨量丢失，骨质疏松导致骨折风险不断增加，严重威胁绝经后妇女的工作和生活，成为当今仅次于心脑血管疾病之后，最具危害的慢性疾病[2]。PMO作为当今最流行的慢性非传染性疾病之一，应重视其病前干预和及时治疗。通过积极有效的健康管理干预，可使慢病前期状态逆转，健康管理是骨质疏松病前状态干预的最佳。该病难以达到临床治愈的重要原因在于长期治疗的依从性低，就PMO患者而言，临床治疗十分重要，健康管理作为临床治疗的辅助手段，提高患者治疗的依从性，使临床骨质疏松长期治疗疗效得以保证。患者对于PMO治疗信息的匮乏，致其消极焦虑、无所适从[22]；经初步治疗一旦症状得到缓解又感到盲目乐观，放松对疾病的防范，忽视了其中危险性。因此进行个体化健康知识宣教，对于延缓病程进展、改善其预后具有重要意义。

本研究基于上述事实，进一步得出以下结论：①健康教育能够改善预后：患者充分了解到PMO的风险，从而主动予以积极干预，有效降低了进展至骨折的人数。②健康教育能够增强自我保健意识：显著改善了患者对自身健康的重视程度，通过复检时患者的BMI显著降低，每周锻炼时间显著增高得以体现。③健康教育能够提升疗效：实验组患者患者复检时BMD L1～L4、BGP、ALP显著升高，说明健康教育有效提高患者的医从性，使其积极配合治疗。④健康教育能够改善生活质量：复检患者的 SF-36、WHOQOL-BREF量表中部分项目评分的提升反应患者培养了更为健康的生活方式。⑤健康教育能够提升心理健康：实验组HAMA量表的显著降低表明患者的焦虑程度获得了显著缓解，MUIS量表明显降低表明患者心理抗打击能力进一步增强，而 SCL-90量表明显降低表，明患者心理状态更加趋于稳定。

本次临床研究切实证明了健康教育所具备的的广阔发展前景。广大医务工作者应努力完善自身素养，在服务于患者的实践过程中不断丰富理论，拓宽工作范畴，将本次研究成果进一步推广。

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