鼻内镜下隐蔽部位的鼻出血诊断与治疗

张玉玲，方玲，方向，卢佳佳

(扬州市江都人民医院耳鼻喉科，江苏扬州 225200)

鼻出血是耳鼻喉科常见病，严重出血者还危及生命，隐蔽部位鼻出血是经前鼻镜或常规鼻内镜检查难以明确的反复鼻腔出血，亦称难治性鼻出血或顽固性鼻出血［1］。2011年1月至2013年1月我科在鼻内镜下治疗83例隐蔽部位鼻出血患者对出血及诊疗法进行总结分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科治疗83例鼻出血患者中，男性57例，女性26例，年龄23～82岁，平均52岁，均单侧鼻出血，无明确外伤史。41例患者伴高血压病史，83例中68例前鼻孔填塞，9例外院经微波治疗，6例行前后鼻孔同时填塞治疗。

1.2 治疗方法 根据病情及患者全身状况，83例患者中52例门诊治疗，31例住院治疗，大部分患者采用局部麻醉，仅5例患者采用全身麻醉。患者取半卧位或仰卧位，局麻患者消除患者及家属紧张，先用吸引器吸干净鼻腔凝血块，用含1∶1000肾上腺素的2%地卡因棉片充分收缩鼻腔粘膜及各狭窄部位5～10 min，逐步取出棉片，在鼻内镜引导下，边吸边检查，依次检查鼻底、下鼻道前后穹窿，在检查下鼻道时注意往往要行下鼻甲骨折内移，将鼻镜伸入鼻道内，看清鼻道穹窿顶部，然后检查中鼻道后下方，鼻中隔中后方及嗅裂，检查这些区域时，先将中鼻甲轻轻地推向外侧，检查鼻顶部及嗅裂区，鼻中隔中后方，再将中鼻甲骨折内移，检查中鼻道。出血点多是粗糙的粘膜隆起，红色的小结节，粟粒状隆起或搏动性出血点，用吸引器轻轻触可见搏动性喷射状出血，可确定为出血点。其中5例凝血功能障碍患者予明胶海绵填塞，4例部位不明予膨胀海绵压迫止血，5例鼻腔新生物，切除鼻腔新生物而治愈鼻出血，2例鼻中隔严重偏曲者急诊行鼻中隔矫正术，找到出血点并电凝止血，其余67例均采用微波或电凝止血法。

1.3 疗效评定 随访≥3个月同一部位无出血为治愈。

2 结 果

2.1 出血部位的年龄分布 本组83例病例中，出血部位依次为:下鼻道顶部39.8%(33/83);嗅裂鼻中隔部位28.9%(24/83);鼻中隔中后方14.5%(12/83);中鼻道后方12.0%(10/83);及部位不明4.8%(4/83)。出血部位与年龄有一定关系:≥60岁以嗅裂多见40.0% (10/25);40～49岁，50～59岁以下鼻道顶部多见，分别为:47.0%和50.0%(9/19，14/28)，结果见表1。

表1 不同年龄患者隐蔽性鼻出血部位分布

2.2 出血原因的年龄分布 本组83例病例中，全身及局部原因依次为:伴有高血压49.4%(41/83);伴鼻中隔偏曲21.7%(18/83);鼻内镜术后9.7%(8/83);凝血功能异常6.0%(5/83);鼻腔新生物6.0%(5/83);其他原因7.2%(6/83)。出血原因与年龄有一定关系:≥60岁及50～59岁鼻出血患者伴高血压病多见，分别为72.0%，60.7%(18/25，17/28)，40～49岁鼻出血患者伴鼻中隔偏曲多见42.1%(8/19)，结果见表2。

表2 不同年龄患者引起出血的主要原因

2.3 疗效 全部病例1次治愈76例91.6%，2次治愈6例7.2%，3次治愈1例1.2%，门诊随访≥3个月无复发。

3 讨 论

3.1 鼻出血常见原因 常见鼻出血原因有全身因素和局部因素两大类。全身主要原因有心血管疾病、高血压病、肝肾疾病、血液病等。局部原因常有鼻中隔偏曲、鼻粘膜糜烂、干燥、血管脆性增加。本研究中83例患者中伴高血压病41例49.4%，高血压患者易出血原因可能与高血压病动脉硬化形成微小动脉瘤有关［2］。本研究在询问病史时发现41例高血压患者有32例口服降压药同时口服拜阿司匹林，认为高血压病患者易鼻出血与高血压患者长期口服拜阿司匹林有关。拜阿司匹林是一种长效的抗血小板聚集剂，可减少微栓子的发生，预防高血压，血管硬化引起的梗塞，作为心内科医生常规预防用药。国外有报道，高血压病患者鼻出血时除局部找到出血点外，降压治疗和暂停抗凝药物使用也相当重要。闫素英等［3］研究认为单纯鼻出血患者，伴有高血压的鼻出血患者，服用小剂量阿司匹林的鼻出血患者在鼻腔填塞术有效率方面存在差异，取出填塞物时复发率亦存在差异。40～49岁鼻出血患者伴鼻中隔偏曲多见42.1%(8/19)，有鼻中隔偏曲者［4］，出血处通常在偏曲的突出处或凹处。鼻内镜术后出血也是局部因素之一，本研究占9.7%(8/83)［5］，一般术后1 w左右，在抽取鼻腔填塞物后发生的迟发性出血往往与术中损伤鼻腔相应部位血管有关，出血量大。

3.2 鼻出血常见部位 本研究中发现出血部位依次为:下鼻道顶部39.8%;嗅裂鼻中隔部位28.9%;鼻中隔中后方14.5%，中鼻道后方12.0%，结合文献，孟粹达［6］等报道下鼻道顶部最多见55.7%，本组报道下鼻道39.8%，报道有出入，可能与患者年龄分布不同有关，但亦为最常见出血部位。出血易发生在鼻腔中后部位凸起的凹面，两结构间夹角处或同一结构弯曲处。这些部位易受空气层流血流冲击的双重压力。以前未发现这些部位，主要因为上述出血部位较隐蔽，用鼻内镜检查还需结合中下鼻甲骨折移位才能发现出血部位。许多地区鼻内镜下止血没有作为治疗鼻出血的首选方法，仍然采用前后鼻孔填塞。传统观点认为woodruff静脉丛是后部鼻出血的来源［7］，而本研究中无1例发生在此部位。本研究还发现≥60岁以嗅裂多见，40～49岁，50～59岁以下鼻道顶部多见，特别下鼻道后穹窿多见，与杨大章［8］报道大致一致。出血部位与年龄有一定关系可能与这两个出血部位血供来源不同有关。下鼻道来源于颈外动脉分支—蝶腭动脉分支，而嗅区来源颈内动脉分支—筛前动脉。可能年龄差异造成鼻腔血流分布特征差异，这有待一些前瞻性研究。

3.3 鼻腔出血操作时注意事项 难治性鼻出血，如何确定出血点及明确病因是有效控制出血的关键［9］。(1)首诊时先观察出血的大致方向，如出血较猛可先吸出鼻道血液及血凝块，检查时将吸引管放在鼻内镜前方，边吸边查，鼻内镜从鼻底到鼻顶逐步检查;(2)一般要将中下鼻甲骨折移位，注意动作一定要轻，骨折中鼻甲时不要靠近顶部，减少一些不必要的擦伤渗血，增加操作的难度;(3)一般鼻出血患者只有一个固定出血点，与周围粘膜界限清晰，呈粟粒样粘膜粗糙隆起或搏动性出血点;(4)对出血较猛应用吸引电凝较多，将普通鼻吸引器表面套上较细的输液管，前端暴露0.5 cm，治疗时边吸，助手可电刀在吸引器后端暴露部位电凝导电，出血较少时可用微波止血，但不能直接热凝出血点，特别是搏动性出血，应凝固周围组织，再凝固出血点，这样增加止血效率;(5)另外伴全身凝血功能障碍患者不能片面强调电凝止血，会增加更多创面，我们一般用明胶海绵压缩，卷成小卷，直接填塞，这样避免取出时再次出血可能;(6)严重鼻中隔偏曲可先行鼻中隔矫正术后寻找出血点;(7)电凝或微波治疗后，用明胶海绵加金霉素眼膏保护创面;(8)隐蔽性鼻出血是多种因素共同作用的结果，因此局部治疗同时全身治疗也至关重要。

［1］张维天，王磊，于栋祯.鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗顽固性鼻出血［J］.临床耳鼻喉头颈外科杂志，2009，2，343－345.

［2］后农生.69例鼻出血鼻内镜下查找出血部位临床分析 ［J］.临床耳鼻喉科杂志，2005，19:516－517.

［3］闫素英，李希平，张红霞.高血压及阿司匹林对鼻出血的影响分析［J］.中国医药，2011，3:270－272.

［4］王冬，孙克巍.鼻内窥镜下治疗难治性鼻出血体会 ［J］.中国实用医药，2012，12:105－106.

［5］冯勇，奚玲，余晓旭，等.鼻内镜手术后迟发性鼻出血15例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2012，5:135－136.

［6］孟粹达，朱冬冬，高鸽，等.隐蔽性鼻出血的临床分析［J］.临床耳鼻喉科杂志，2010，17:85－87.

［7］田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:23.

［8］杨大章，程靖宇，韩军.难治性鼻出血的出血部位及治疗［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科，2005，40:360－362.

［9］金卫东，滕尧树，李勇.急诊处理自发性鼻出血683例［J］.中华急诊医学杂志，2012，7:768－770.