婴儿发育性髋关节异常的超声筛查

王雯雯 张菲菲 李 蓉 汤哲莹 潘 蕾 刘功姝

天津市妇女儿童保健中心功能检查科 300070

发育性髋关节异常（Developmental dysplasia of the hip，DDH）是儿童期最常见的骨骼肌肉系统疾病之一，是一种与出生有关的髋关节发育性病变，包括从髋关节发育不良到髋关节脱位的一系列异常表现。DDH早期诊断和治疗可以减少手术率和术后并发症，防止骨性关节炎的过早发生［1，2］。目前，髋关节超声检查技术已应用到新生儿期DDH的广泛筛查中。Von Kries等［3］报告德国对所有新生儿行B超早期筛查后，DDH的手术率由1‰降至0.26‰，取得良好的社会效益。本研究通过对10 262例婴儿发育性髋关节异常超声筛查结果的分析，旨在探讨超声检查在DDH筛查中的应用情况。

1 资料与方法

1.1 对象 2009年6月－2010年5月，本中心筛查的天津市儿童系统管理内不满6个月的婴儿10 262例，共20 524个髋关节，其中男5 419例，女4 843例，出生天数3～180d，平均（74.1±23.8）d。

1.2 仪器和方法 使用GE Logiq7型彩色多普勒超声检查诊断仪6～10MHz线阵探头对10 262例婴儿进行超声检查。婴儿取安静仰卧位，受检侧下肢自然屈曲，轻度内旋。探头放置于受检婴儿下肢外侧大转子处，探头平行于身体长轴，声束垂直于骨盆矢状面；保持探头头尾端压力一致均匀移动探头，当超声图像中出现平直的近端髂骨外缘、清晰明亮的髂骨下缘点、清晰自然的软骨盂唇以及股骨大转子时冻结图像（图1）。

髋关节形态观察包括：（1）髋臼骨顶标记为凹面、斜面、其他3类；（2）骨性突起标记为锐利、圆钝、缺失3类。根据经验，将髋臼骨顶为凹面且骨性突起锐利或圆钝视为髋臼形态良好；髋臼骨顶为斜面或髋臼骨顶斜面和／或骨性突起缺失视为髋臼形态欠佳。

图1 髋关节的标准超声图像及影像解剖标志

图像测量（图2）：将经过髂骨骨膜与软骨膜移行处所做髂骨外缘的切线定为基线；经过髋臼内髂骨下缘点所做髋臼骨顶的切线定为骨顶线，骨顶线与基线的夹角即为α角；经过髋臼骨顶边缘转折点与软骨盂唇中心的连线定为软骨顶线，软骨顶线与基线的夹角即为β角。自髋臼骨顶边缘的转折点做基线的平行线，目测股骨头在骨性髋臼内的比例定为覆盖率。

图2 髋关节标准超声图像的测量标志

1.3 诊断标准 根据Graf髋关节冠状切面超声检查法的分型标准［4］对单侧髋关节进行分型，并根据下列标准划分出正常、可疑、异常3类。（1）正常髋关节：Ⅰa型及Ⅰb型 （覆盖率≥50%）；（2）可疑髋关节：Ⅰb型 （覆盖率＜50%或髋臼形态欠佳者）、Ⅱa（＋）型、Ⅱa（－）型（髋臼形态良好者）；（3）异常髋关节：Ⅱa（－）型（髋臼形态欠佳者）、Ⅱb型、Ⅱc型、D型、Ⅲ型、Ⅳ型。双侧髋关节均为正常者记为正常婴儿，任何一侧髋关节为异常者记为异常患儿，其余情况为可疑患儿。

1.4 统计学分析 采用SPSS10.0软件进行统计学分析，计数资料比较用χ2检验，以P值＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究的20 524个初筛髋关节中，左侧髋关节10 262个，检出正常髋关节9 705个（94.57%，9 705／10 262），可疑髋关节493个（4.80%，493／10 262），异常髋关节64个（0.62%，493／10 262）；右侧髋关节10 262个，检出正常髋关节9 760个（95.11%，9 760／10 262），可 疑 髋 关 节 472 个（4.60%，472／10 262），异常髋关节30个（0.29%，30／10 262）。可疑髋关节左右侧构成比分别为4.8%（493／10 262）、4.6%（472／10 262），异常髋关节左右侧构成比分别为0.62%（64／10 262）、0.29%（30／10 262）（表1）。左、右侧髋关节间检查结果有显著性差异（χ2＝12.91，P＝0.002）。

表1 20 524个髋关节按侧别检出情况〔个（%）〕

10 262例初筛婴儿中，检出正常婴儿9 662例（94.15%，9 662／10 262），可 疑 患 儿 517 例（5.04%，517／10 262），异常患儿83例（0.81%，83／10 262），其中左侧髋关节为异常的患儿53例（0.52%，53／10 262），右侧髋关节为异常的患儿14例（0.14%，14／10 262），双侧髋关节为异常的患儿16例（0.16%，16／10 262），至少一侧髋关节为脱位的患儿11例（0.11%，11／10 262）。可疑患儿男、女构成比分别为 2.82%（153／5 419）、7.52%（364／4 843），异常患儿男、女构成比分别为0.17%（9／5 419）、1.53%（74／4 843）（表2），性别间检查结果有显著性差异（χ2＝180.38，P＜0.01）。

表2 10 262例婴儿按性别检出情况〔n（%）〕

349例初筛可疑患儿1个月后复查了髋关节超声，发育为正常的婴儿275例（78.8%，275／349），发育为异常的患儿6例（1.72%，6／349），仍有68例（19.48%，68／349）患儿需要继续观察。6例发育为异常的患儿其初筛结果中，Ⅰb型髋关节8个，第二次超声检查后5个转为异常髋关节，3个仍为Ⅰb型髋关节但α角度减小。综合两次超声检查结果，共检出DDH异常患儿89例，检出率为0.87%（89／10 262），其中双侧髋关节均异常的患儿18例，单侧髋关节为异常的患儿71例。

3 讨论

3.1 发育性髋关节异常的临床特点 发育性髋关节异常病因尚不清楚，但其具有一定的临床特点，如多单侧发病，左侧多于右侧，女婴多发。本研究初筛结果显示单侧髋关节为异常的患儿占0.65%（67／10 262），双侧髋关节为异常的患儿占0.16%（16／10 262），提示单侧髋关节发病多；左侧异常髋关节检出率是右侧的2.14倍；女性异常患儿检出率是男性的4.76倍；与发育性髋关节异常的临床特点相符。

3.2 DDH筛查时间的确定 新生儿期髋关节存在生理性关节囊松弛，表现为髋关节不稳定，这种髋关节不稳定随生长可自然恢复正常。因此多数学者建议DDH检查在出生后4～6周为宜，以避免由假阳性导致的过度诊断甚至过度治疗［5］。本研究婴儿检查时间多在出生 4 周后（占 99.9%，10 252／10 262），与之相对应DDH异常患儿检出率也远低于国内对新生儿筛查的报道结果［6～8］。

3.3 DDH超声筛查标准的确定 自20世纪70年代晚期Graf创立髋关节超声静态检查方法以来，在发达国家已将Graf髋关节冠状切面超声检查法作为DDH筛查的首选方法，国内已有很多关于DDH早期超声检查的报道［6～8］。与X线相比，超声能更直观显示髋关节内部骨骼、软骨及髋臼内软组织等结构，能较早发现髋臼结构上的异常。因此本研究将Graf法作为DDH超声筛查方法。

本研究考虑到婴儿髋关节在出生4周后仍然存在发育为正常髋关节的可能性，因此，仅对89例严重发育不良和髋关节脱位诊断为异常髋关节，而轻微的发育不良采用超声监测发育状况。在Graf［4］分型标准中，Ⅰ型髋关节被认为是正常的髋关节，然而本研究却发现6例Ⅰb型髋关节发育为异常髋关节，因此，把Graf法作为DDH超声筛查的首选方法时应该适当扩大可疑婴儿的比例，把部分Ⅰb型髋关节纳入到可疑范围以便监测发育情况，以免漏诊而延误治疗时机。

3.4 天津市DDH超声筛查模式 2006年天津市启动了《加强三级预防减少传染病危害控制出生缺陷》项目，该项目是天津市“十一五”公共卫生重点项目。儿童发育性髋关节异常的早期筛查是该项目延伸的一项工作，项目于2008年启动。该项目以超声检查为主要筛查手段，以临床异常体征检查为辅助措施，通过三级妇幼网络实施并管理，形成区（县）妇幼保健机构初筛－市妇幼保健机构复筛－天津医院小儿骨科确诊的筛查模式。本中心为市妇幼保健机构，承担超声初筛标准的制定、超声复筛、数据管理、筛查质量控制。该项目中超声检查的医生均有多年超声检查经验，学习Graf髋关节冠状切面超声检查法相对较容易；儿童保健医生仅对临床异常体征进行检查，不涉及髋关节稳定性的检查（即Barlow、Ortolani试验），因为Barlow、Ortolani试验对于没有任何骨科临床经历的儿童保健医生而言学习相对困难；因此以超声检查为主要筛查手段更利于DDH筛查的顺利实施。

综上所述，Graf髋关节冠状切面超声检查法的运用使发育性髋关节异常在小婴儿期被检出，超声检出DDH的情况与临床特点相符，本研究选用的超声筛查标准避免部分病例的漏诊，本文数据及超声筛查标准可以为初筛机构提供必要的参考。

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