无创正压通气技术在慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼衰患者中的应用

杨吉祥 汪和中

1 安徽省怀宁县人民医院内科 246121； 2 安徽省怀宁县计划生育服务站

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系统的常见病和多发病，当其进展至晚期，常由于上呼吸道感染等各种诱因而致气道阻塞进一步加重，加之呼吸肌疲劳，出现严重缺氧及二氧化碳潴留，最终导致呼吸衰竭而危及生命。半个世纪以来，机械通气已成为治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的最主要手段，治疗效果得到肯定［1］，但因其依从性差、气管切开后并发症较多，费用大，临床应用受到一定的局限。而无创呼吸机治疗成功率较高，在许多大医院已经普遍用于临床［2］。近年来我院也逐渐开展了无创正压通气技术治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭，取得较好效果，现将46例治疗资料总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我科2010年1月－2013年12月间收治的COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者46例，在内科常规治疗基础上（包括抗感染、祛痰、平喘及酌情给予糖皮质激素等）采用BiPAP无创呼吸机治疗，作为治疗组，其中男26例，女20例，年龄49～89岁，平均年龄（71.8±8.2）岁；收集我科2007年1月－2009年12月间仅给予内科常规治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者43例，作为对照组，其中男25例，女18例，年龄48～87岁，平均年龄（68.9±7.7）岁；两组患者临床资料差异无统计学意义。且所有患者诊断均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》中 COPD标准［3］。

1.2 治疗方法 在内科常规治疗的基础上，予以使用BiPAP无创呼吸机，采用S／T模式，选择合适的硅胶面罩，固定带松紧适度，尽量避免漏气，患者体位为半卧位。设置好呼吸机相关参数，并根据患者状态随时调整，通气时间也根据不同患者进行设定，直到患者病情稳定、呼吸衰竭纠正为止。

1.3 疗效判断及观察指标 使用无创呼吸机治疗后，应密切观察病情，如临床症状明显改善、呼吸困难减轻，提示治疗有效，继续按原方案治疗，治疗有效的病例比较治疗前、后在自主呼吸状态下动脉血气分析结果，同时监测治疗前、后呼吸频率、心率及SaO2的变化，临床症状和不良反应等指标。若治疗后症状无改善和出现神志障碍，则视为试用BiPAP无效，应立即采用气管插管。对照组的疗效判断和观察指标同前。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计分析软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前、后数据比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 治疗组46例患者中，在无创通气治疗后，38例临床症状明显改善，通气时间2～18d，5例呼吸道感染重，气道分泌物过多，改用气管插管，插管率为10.9%（5／46），其中3例死于多器官功能衰竭，病死率为6.5%（3／46）；对照组有11例常规治疗无效，其中8例病情恶化，改用气管插管，插管率为18.6%（8／43），病死率为11.6%（5／43），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗效果比较〔n（%）〕

2.2 治疗前，对照组与观察组患者的基础情况和血气指标差异大致相似，无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组分别进行组内比较，HR、RR、PaCO2均明显降低，PaO2、SaO2均显著升高，具有统计学意义（P＜0.05）；组间比较显示：治疗组各项指标的改善幅度均较对照组显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗前、后各项指标对比（±s）

表2 两组COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗前、后各项指标对比（±s）

注：t1 两组治疗前、后比较，P＜0.05；t2 治疗前两组间比较P＞0.05；t3治疗后两组间比较P＜0.05。

对照组（n＝32） 治疗组（n＝38）治疗前 治疗后 t1治疗前 治疗后 t1 t2 t 3 pH 值 7.12±0.21 7.22±0.09 2.008 7.13±0.15 7.32±0.12 2.101 0.7682.011 PaO2（mmHg） 52.97±4.18 69.87±4.87 2.185 53.76±3.89 86.92±5.41 2.226 0.942 2.145 PaCO2（mmHg） 69.87±5.24 56.79±5.09 2.055 71.36±4.02 44.79±4.28 2.330 1.235 2.336 RR（次／min）29±5 24±3 2.031 30±4 20±4 2.122 0.985 2.003 HR（次／min）114±13 97±10 2.114 115±12 86±7 2.315 0.712 2.021 SaO2（%）82.36±5.7 88.26±6.1 2.016 83.12±6.1 94.35±5.8 1.995 0.8431.998

2.3 不良反应：治疗组46例患者在接受无创正压通气治疗过程中，先后有5例出现不同程度的胃肠胀气，出现口干舌燥4例，面罩接触部位局部皮肤发红、起水疱1例，经与患者沟通交流后，均继续完成治疗，未发现严重的无创正压通气相关并发症。

3 讨论

人工通气是目前治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者常用的方法。有创通气需要气管插管或气管切开，常常给患者带来一定的痛苦，同时还容易导致呼吸机相关肺炎等多种并发症。所以临床上常在呼吸衰竭发展到危及生命程度时才考虑进行有创通气。而无创通气依从性较好，无明显严重的并发症，近10年来成功地应用于临床，尤其应用于急性加重期慢性阻性肺疾病（COPD）患者时，能明显降低气管插管率，减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，还可通过有创－无创的序贯方式，有效促进早期撤机和拔除气管插管［4］。目前最常用的无创正压通气的呼吸机有两种通气模式，持续气通正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP），而双水平正压通气是现在临床上最常用的通气模式［5］，笔者采用BiPAP治疗慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者，避免了气管插管，临床症状得到明显改善，治疗后呼吸频率、心率及SaO2等指标基本恢复到正常水平；治疗前两组患者临床资料及血气分析指标大致相当，无统计学差异（P＞0.05），两组治疗后在自主呼吸状态下动脉血气分析结果均得到明显改善，具有统计学意义（P＜0.05）；尤其治疗组改善更为显著，显示出明显优势，治疗后两组间血气分析结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，治疗组气管插管率（10.9%）和死亡率（6.5%）均较对照组（18.6%、11.6%）明显降低。而且，治疗组无1例发生无创通气相关性肺炎，无1例因不良反应而终止无创通气治疗，说明无创正压通气安全，并发症低，患者的耐受性和依从性均较好。

本研究还表明，采用无创机械通气技术治疗COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭，操作简单、灵活，极大的减少了呼吸机相关肺炎的发生，降低了治疗费用，患者能正常进食流质、半流质饮食，甚至可以用语言同家人及医务人员交流，往往容易被接受，是治疗AECOPD所致呼衰的一种重要方法［6］，可以作为COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者重要的治疗手段。然而，虽然与有创通气比较，无创正压通气操作简单，使用方便，上呼吸道防御功能不受损害，减少了气管插管或气管切开的并发症，也减少了医生和护理人员的工作量。但是无创正压通气也有不足之处，如压力过高时容易发生面罩漏气，对于支气管、肺部感染严重，呼吸分泌物较多，中枢神经系统严重受到抑制的患者则难以获得满意的疗效。本研究显示，无创正压通气治疗组有效率达到82.6%，明显优于对照组的74.4%；杨文林等报道开展NIPPV抢救各种原因引起的呼吸衰竭患者350例，成功率为83.4%，失败率为16.6%［7］，而国内多项临床荟萃结果显示采用BiPAP治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭成功率为80%～85%［8］，结果相近；因此，无创正压通气目前并不能完全取代有创通气。如果在使用过程中患者出现病情进展，应立即采用有创通气。

［1］邓清军，蔡云刚，曾红玉.无创正压通气治疗AECOPD并Ⅱ型呼衰的临床治疗分析〔J〕.临床肺科杂志，2008，1（33）：286－287.

［2］吴祖凤，李秀.无创呼吸机辅助治疗COPD合并呼吸衰竭的疗效观察〔J〕.安徽医学，2007，28（6）：540－542.

［3］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8－17.

［4］Antonelli M，Pennisi MA，Montini L.Clinical review：Nonin－vasive ventilation in the clinical setting－experience from thepast 10years〔J〕.Crit Care，2005，9（1）：98.

［5］龙胜泽，秦志强，黄国兰，等.序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的切换时机探讨〔J〕.重庆医学，2008，37（24）：2820.

［6］徐道洲，刘琨，唐晖.双水平无创气道正压通气治疗AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭失败原因分析〔J〕.安徽医学，2011，32（12）：2027－2028.

［7］杨文林，王丽华，王海峰.无创正压机械通气治疗呼吸衰竭失败的原因分析〔J〕.安徽医药，2008，12（6）：518－520

［8］刘景云，马政权.无创正压呼吸机治疗老年Ⅱ型呼吸衰竭临床分析〔J〕.当代医学，2012，18（4）：79－80.