不同操作方法半卧位对急性心肌梗死早期患者心电图的影响

刘丽英，王建荣

（1.解放军第302医院 肿瘤放疗中心一科，北京 100039；2.解放军总医院 护理部，北京 100853）

为减少急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的心肌耗氧量，长期以来临床上一直要求患者取平卧位休息［1］，但绝对平卧位可造成患者误吸、便秘、运动耐力降低、心理应激加重等［2－3］。国外有研究［4］报道，平卧位是医院获得性感染的外源性危险因素。徐学芬［5］的研究表明，AMI早期患者进餐时采取半卧位与平卧位相比能改善消化、呼吸系统的功能，降低心绞痛的发生率；李冰等［6］和周焕芳等［7］的研究表明，AMI早期排便时半卧位与平卧位相比能缩短排便时间，增加患者舒适度，而不增加心脏的做功。这些研究均表明，AMI早期患者实施半卧位有重要的临床意义。但本课题组的前期研究中发现，在为AMI早期患者实施45°和60°半卧位时，部分患者出现了乏力、头晕、心悸等不适症状，考虑可能与抬高床头速度过快有关。为了进一步探讨该问题，本研究观察了半卧位的不同操作方法对患者心率、血压及动态心电图指标的影响，以探讨适合AMI早期患者的安全可行的半卧位操作方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 便利抽样选取2012年6－11月入住我院CCU的AMI患者28例进行研究，研究方案通过伦理委员会批准，入选的所有患者在参与本研究前均签署知情同意书。入选标准：AMI诊断符合美国心脏病协会和美国心脏病学院（AHA／ACC）制定的标准［8］及2008年中华医学会《临床诊疗指南》诊断标准［9］；发病12～24h；Killip分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：认知障碍和语言表达缺陷者；合并严重心律失常、急性肺水肿及心源性休克的患者；腰椎骨折等不易半卧位的患者；经股动脉行冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）者。

1.2 方法 根据病例入选先后进行编号，利用CHISS软件将患者随机分为A、B两组。A组患者逐级抬高至半卧位，即由平卧位抬高床头15°，休息2min后抬高至30°，再休息2min后抬高至45°半卧位；B组患者直接由平卧位变换为45°半卧位。取患者平卧位安静休息10min后的各指标值，作为观察比较的基础值。出现下列情况即停止变换体位［1］，恢复平卧位：患者主诉心悸、头晕、心前区不适、呼吸急促、疲劳等不适；变换体位时HR较平卧位时升高大于20次／min或大于110次／min，SBP较休息时升高大于30mmHg（1mmHg＝0.0133kPa）或下降大于10mmHg。心电图ST段下移≥0.2mV。或较安静时下移≥0.1mV；ST段上移≥0.2mV。出现严重心律失常。观察时间：T0平静状态：患者平卧位安静休息10min时；Tst半卧位后即刻：抬高床头至预定角度时；T1min半卧位1min：半卧位持续1min时；T2min半卧位2min：半卧位持续2min时；T5min半卧位5min：半卧位持续5min时；T10min半卧位10min：半卧位持续10min时。

1.3 观察指标 采用北京世纪金科公司生产的十二导联动态心电图仪对两组患者进行动态心电图监测，记录相关心率变异性（heart rate variability，HRV）指标：R－R间期标准差（standard diviation of normal to normal intervals，SDNN）、相邻 RR间期差值均方的平方根（root mean square of successive difleremes，RMssD）；QT间期离散度指标：QT离散度（QT dispersion，QTd）及校正后的 QT离散度（heart－corrected QT dispersion，QTcd）。

1.4 统计学处理 采用CHISS统计软件进行数据处理，计量资料以表示，行正态和方差齐性检验，符合检验要求时两组计量资料比较采用t检验，多组计量资料的比较采用F检验；不符合正态分布和方差齐性的进行秩和检验，计数资料率的比较采用χ2检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较 两组患者在性别、年龄、心功能Killip分级、梗死部位及治疗方式等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组AMI患者的一般临床资料比较（N＝28）

2.2 两组患者心率变异性影响的比较 见表2.观察两组患者各时间段的ΔSDNN和ΔRMSSD显示，T1min～T2min、T2min～T5min两个时段逐级半卧位组的ΔSDNN明显小于直接半卧位组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T0～T1min、T1min～T2min、T2min～T5min三个时段逐级半卧位组的ΔRMSSD明显小于直接半卧位组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者不同时间心率变异性指标变化量的比较（）

表2 两组患者不同时间心率变异性指标变化量的比较（）

2.3 两组患者QT离散度影响的比较 见表3。观察两组患者各时间段的ΔQTd和ΔQTcd显示，T0～T1min、T1min～T2min两个时段逐级半卧位组ΔQTd和ΔQTcd均小于直接半卧位组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余时间段两组患者ΔQTd和ΔQTcd的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者不同时间QT离散度指标变化量的比较（）

表3 两组患者不同时间QT离散度指标变化量的比较（）

3 讨论

3.1 不同操作方法的半卧位对AMI早期患者心率变异性的影响 心率变异性指逐个心动周期的细微时间变化，在生理情况下，副交感神经和交感神经对心脏的支配使心脏保持其活动的平衡与稳定，且心迷走神经经常保持一定程度的紧张性，比交感神经占优势。心肌梗死时，心脏的自主神经功能受损，迷走神经张力降低，HRV下降［10－11］，特别是同时伴交感神经兴奋性增强，可使室颤的发生率增高而易致猝死。

AMI早期患者心肌对刺激的耐受能力较差，氧供需平衡及心肌稳定状态的影响因素较为复杂。如心率增加过快，会引起心肌耗氧量的增加，患者心肌缺血程度会进一步加重［12－13］。本研究结果显示，两组患者的HRV均较正常人有所降低。实施半卧位的早期HRV指标的降低，可能与患者在从平卧位变换到半卧位时，会受到一个斜向上的加速度，此时患者体液向下转移，患者回心血量减少，心输出量减少，机体为了维持适当的心输出量，反射引起心率加快。此时，患者心脏电生理状态为交感神经功能相对增强，迷走神经活性相对降低，对心率每博周期控制相对减弱，导致HRV较前降低。分析两组患者ΔSDNN和ΔRMSSD发现，逐级半卧位组患者的ΔSDNN和ΔRMSSD小于直接半卧位组，且有显著差异，这表明逐级半卧位的实施方法可降低实施半卧位时对AMI早期患者心率变异性的影响。分析原因可能与逐级半卧位组患者从平卧位变换到45°半卧位时所用时间长于直接半卧位组，即体位改变的速度较慢、对患者神经体液及心血管系统的影响较小有关。

3.2 不同实施方法的半卧位对AMI早期患者QT离散度的影响 QT离散度或称QT间期离散度是反应心室肌复极同步程度的指标，其定义是十二导联同步心电图中最长QT间期与最短QT间期之差（QTmax－QTmin）。不同导联间QT间期的差异，反映了心室肌复极的不均一性，代表心室肌兴奋恢复时间不一致的程度。有研究者［14－16］指出，QTd与所测量导联的RR间期平方根呈反比，由此提出用所测量导联RR间期平方根除QTd得到校正的QTd，即为QTcd，QTcd校正了受心率的影响，理论上更能反应心室肌复极的同步程度。很多研究表明，心室复极的不同步与室性心律失常、心源性猝死的发生有很密切的关系。有研究［17］显示，AMI患者由卧位变为坐位，虽然活动代谢当量并不高，但是收缩压平均下降9mmHg并至少持续5min，且如果起身过快，还可能由于神经反射引起心律失常。本研究观察两组患者ΔQTd和ΔQTcd发现，逐级半卧位组患者的ΔQTd和ΔQTcd增加的幅度明显小于直接半卧位组，在实施半卧位后的2min内有显著差异，这说明逐级半卧位的实施方法可降低实施半卧位时对AMI早期患者动态心电图指标的影响。原因可能与逐级半卧位组患者从平卧位变换到45°半卧位时，体位改变的速度较慢对患者神经调节的刺激较小、心室肌兴奋恢复时间不一致的程度较直接半卧位低有关，但具体机制有待进一步研究。

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