腹腔感染患者肠内营养耐受性分析及护理

葛世伟，何先弟，张爱琴，叶向红，刘云

（1.蚌埠医学院 护理学系，安徽 蚌埠 233030；2.蚌埠医学院第一附属医院 重症监护病房，安徽 蚌埠 233004；3.南京军区南京总医院 护理部，江苏 南京 210002）

肠道功能的恢复，是腹腔感染治疗成功的标志之一，但腹腔感染的患者存在消化与吸收功能障碍的难题，而经空肠的肠内营养可解决大部分肠道运动功能障碍与上消化道病变的营养支持难题［1－2］。然而，危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应，肠内营养使用过程中可能出现喂养不耐受现象，影响能量的获得，也与患者高病死率密切相关［3－5］。肠内营养耐受性的评定标准各家亦不统一，我国通常使用的标准是患者12h胃残留量＞1200ml、呕吐、腹胀、腹部绞痛和腹泻等［6］。本研究拟评价腹腔感染患者经鼻空肠管行肠内营养的耐受性，分析影响肠内营养耐受性的相关因素，并提供相应的护理措施，以保证肠内营养的顺利实施，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选择2012年1－10月入住我院普通外科ICU行肠内营养的腹腔感染患者，原发病为肠瘘、急性重症胰腺炎及腹部外伤。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）使用复尔凯鼻空肠管（荷兰纽迪西亚公司）；（3）肠内营养时间≥5d；（4）机械通气时间≥72h；（5）签署知情同意书并报院伦理委员会批准。排除标准：（1）肝肾功能衰竭；（2）存在肠内营养禁忌证；（3）预期寿命＜5d或确诊脑死亡；（4）拒绝参与或参加了另一个临床研究。共67例患者入选本研究，男44例，女23例，年龄22～79岁，平均年龄（51.22±20.83）岁。

1.2 方法

1.2.1 肠内营养支持方法 患者入室后，血流动力学稳定且胃肠道有功能时，在24～48h内开始肠内营养，统一使用鼻空肠管，通过内镜或X线放置鼻肠管到空肠。在实施饮食前，使用腹部平片来确认肠内营养管的适当位置，病情许可则保持患者在半卧位（30°～45°），肠内营养制剂为百普力、能全力（荷兰纽迪西亚公司），使用营养泵24h持续输注，输液恒温器控制温度在39～40℃。目标喂养量设定在25kcal／（kg·d），氮的摄入是0.2g／（kg·d）。肠内营养按拟定方案执行，开始时给予肠内营养制剂15 ml／h，如果没有中度或重度不耐受症状存在则调整速度如下：12h后调至30ml／h；24h后调至45ml／h；36h后调至60ml／h；保持60ml／h的速度24h；在确保患者耐受后，每12h上调速度15ml／h，直到实现能量目标。

1.2.2 肠内营养耐受性评定标准 从肠内营养实施的第1天开始，连续观察直至患者出现以下结局：（1）转科、出院或死亡；（2）停止使用肠内营养改用其他营养支持方式；（3）使用肠内营养超过21d。依据肠内营养使用过程中出现的情况将耐受性分为3个等级：（1）耐受性良好，没有表1中任何不耐受的症状出现；（2）耐受性中等，出现表1中的任一不耐受的症状，但经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养；（3）不耐受，出现表1中的任一不耐受的症状，经过相关处理症状仍严重，须停止肠内营养。耐受性评定每6h进行1次。腹内压（intra－abdominal pressure，IAP）通过测量膀胱压（intra－vesical pressure，IVP）来间接反映。测量时遵守世界腹腔间室综合征协会提出的操作要点：（1）用 mmHg表示IAP值；（2）呼气末读取IVP值；（3）取仰卧位；（4）髂嵴水平的腋中线为零点；（5）膀胱排空后注入生理盐水25ml（20kg以下儿童为1ml／kg），注水过多将导致IVP偏高；（6）注水30～60s后，待膀胱松弛再测量IVP；（7）无腹肌紧张下测量；（8）械通气患者应暂脱机再测量。

表1 肠内营养不耐受评定表

1.2.3 监测内容 记录患者年龄、性别、身高、体重、诊断、既往史等，计算体质指数、肠内营养目标喂养量，24h后完成首次急性生理功能和慢性健康（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭估计（sequential organ failure assessment，SOFA）评分。1985 年Knaus等［7］提出了 APCAHEⅡ评分，APACHEⅡ由急性生理学评分（acute physiology score，APS）、年龄及慢性健康状况评分（chronic health score，CHS）3部分组成。APS包括体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉血氧分压、pH 值、血清中 Na＋、K＋浓度、肌酐浓度、红细胞压积、白细胞计数及GCS昏迷指数等12项参数，APACHEⅡ的总值为0～71分，评分可在患者资料收到后进行，各项值可用同1d内的最差值，分值越高说明病死率越高。欧洲重症监护医学协会于1994年制定了SOFA评分，由呼吸、凝血、肝、循环、神经和肾脏六大系统组成，SOFA的总值为0～24分，每日评估时应采取每日最差值，分数越高，预后越差［8］。观察并记录患者肠内营养开始时间、每日肠内营养摄入量、相关治疗及药物使用、实验室检查及肠内营养支持期间的耐受情况等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用表示，行t检验；组间方差不齐时用Satterthwaite校正t检验。计数资料采用例数和百分率表示，行χ2检验和Fisher精确概率检验；采用Logistic回归模型分析耐受性的影响因素。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔感染患者经鼻空肠管行肠内营养不耐受评定 本研究患者开始实施肠内营养时间最早为入住ICU的24h内，最晚为第7天，平均为（51.36±38.73）h。结果有42例占62.7%患者耐受性良好，实施过程顺利，25例占37.3%出现了不耐受的现象。平均出现不耐受时间为（2.46±1.97）d，高峰出现在开始肠内营养3d内。在出现不耐受表现的25例患者中，10例耐受性中等，经减慢滴速、更换营养制剂等处理后，不耐受好转继续行肠内营养。耐受性差的15例中，6例患者改用肠外营养（PN），3例使用肠内与肠外营养相结合，2例于不耐受期间转科，4例于不耐受期间死亡。

2.2 肠内营养耐受性的相关因素 单因素分析结果显示，患者年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、开始肠内营养的时间、腹内压、血清白蛋白、前白蛋白水平、体质指数是影响患者肠内营养耐受性的重要因素，P＜0.05，见表2。再将单因素分析筛选出各因素进行Logistic多因素回归分析，APACHEⅡ评分、SOFA评分、开始肠内营养的时间、腹内压是影响患者肠内营养支持耐受性的主要因素，P＜0.05，见表3。

2.3 患者肠内营养耐受性对于喂养及营养状况的影响 对于肠内营养耐受性不同的患者，肠内营养的起始速度和量并没有差异，但达到目标喂养量的时间和最大速度差异较明显，C反应蛋白、葡萄糖和血红蛋白也存在差异。见表4。

3 讨论

3.1 腹腔感染患者肠内营养不耐受发生现状 本研究显示，喂养不耐受在肠内营养实施后的不同时段均可出现，但高峰期集中在肠内营养开始后的72 h内，在此期间内共有17例发生，占总发生例数的68%。其中，腹泻占总发生例数的51.4%，性质多为黄稀便及水样便，腹胀占总发生例数的38.2%，且同时伴有腹内压的增高。单纯的呕吐、高胃残留量及误吸则发生较少，可能与跨幽门的空肠喂养方式有关。

表2 腹腔感染患者肠内营养期间耐受性的单因素分析（n）

表3 腹腔感染患者肠内营养期间耐受性影响因素的Logistic回归分析（n＝67）

表4 腹腔感染患者肠内营养耐受性对于喂养及营养状况的影响（）

表4 腹腔感染患者肠内营养耐受性对于喂养及营养状况的影响（）

3.2 肠内营养不耐受危险因素分析

3.2.1 疾病严重程度 本研究结果显示，APACHEⅡ评分＞20分或SOFA评分＞10患者的肠内营养不耐受发生率要明显高于APACHEⅡ评分≤20分和SOFA评分≤10的患者，说明疾病的严重程度是影响腹腔感染患者肠内营养耐受性的重要因素。黎介寿认为［9］，损害肠黏膜屏障的最主要因素是肠黏膜供血与供氧的不足。我们认为，腹腔感染特别是肠系膜血管根部周围间隙的感染所致的肠道血流灌注不足和毒素的吸收，很可能是引起腹腔感染患者肠内营养不耐受的主要原因和机制。护理对策：对于刚入室的腹腔感染患者应及时进行APACHEⅡ评分和SOFA评分以了解疾病的严重程度，在患者治疗过程中需定期进行评分，同时要特别重视早期判断和及时引流腹腔感染，是预防肠内营养不耐受的主要措施，也是肠内营养得以正常使用的基础。

3.2.2 肠内营养开始时间 本研究结果显示，绝大多数的患者肠内营养开始时间＞72h，但≤72h的患者发生不耐受的比例明显低于前者。谢民民［10］研究表明危重症患者早期给予合理的肠内营养支持有助于改善患者的营养状况，增强患者的免疫功能，降低感染的发生率。但大多数危重症患者在肠内营养期间出现各种胃肠道不耐受的症状［11］。对策：患者入室后，在充分复苏和血流动力学稳定且胃肠道有功能时应尽早开始肠内营养，但对于肠缺血再灌注的腹腔感染患者，可适当延迟肠内营养的开始时间，并注意肠内营养使用期间患者的耐受情况，以防不耐受的发生。

3.2.3 腹内压 本次调查显示，腹内压＞15mmHg患者的肠内营养不耐受发生率明显要高于腹内压≤15mmHg患者不耐受的发生率。有研究［12，13］显示，腹高压和肠内营养耐受性之间存在相关性，APACHEⅡ评分13～14分腹内压14mmHg患者存在肠内营养不耐受的高风险，腹内压11mmHg以下的患者则往往能够耐受。多元回归分析显示，腹内压基线值和APACHEⅡ评分具有高度敏感性和特异性，能够最终预测肠内营养耐受性，并建立准确的预测模型，使肠内营养耐受性的预测准确率达到80.3%。但上述研究所提及的预测模型是否科学实用，则有待进一步研究验证。对策：对于腹腔感染患者应加强腹内压的监测，特别是腹内压基线值的测量，同时应结合患者APACHEⅡ评分综合考虑，以预测肠内营养不耐受的发生，做出相应护理措施。

3.3 肠内营养耐受性对于患者能量供给和营养状况的影响 本研究发现，耐受和不耐受患者使用肠内营养的起始速度和量并没有差异，但在使用的过程中由于患者耐受性不同，导致患者达到目标喂养量的时间、最大速度和相关营养指标有显著性差异，说明喂养不耐受是腹腔感染患者肠内营养供给不足的重要原因之一。

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