对ICU护士开展谵妄知识短期培训的效果评价

张伟英，顾君君，胡文琳，邱文娟，叶文琴

（1.第二军医大学长海医院 心胸外科，上海 200433；2.第二军医大学长海医院 护理部）

谵妄（delirium）是影响手术患者预后和术后生活质量的重要因素［1－3］，可增加手术患者术后并发症发生率，延长住ICU时间和术后住院时间，增加住院医疗费用，严重者导致远期认知功能障碍，增加远期病死率。文献［4－7］报道，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）患者术后住ICU期间谵妄发生率高达10.5%～50.6%，是谵妄管理的重点对象。医护人员，尤其是24h守护患者的ICU责任护士，对谵妄相关知识的掌握程度是切实执行谵妄干预方案的关键。在初步了解心外科ICU护士谵妄知识现状的基础上，本课题用短期培训的方法，以专题讲座＋临床带教的方式提高护士对谵妄的认知水平及其对CABG术后谵妄发生率的影响作用，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 护士 接受短期培训的对象为某三级甲等医院心外科ICU责任护士，共55名。均为女性；年龄21～40岁，平均（26.6±4.14）岁；职称：护士32名（占58.18%），护师21名（占38.18%），主管护师2名（占3.64%）；学历：本科6名（占10.91%），大专48名（占87.27%），中专1名（占1.82%）；工作年资1～20年，呈非正态分布，中位数5（3，8）年；培训前有49名（占89.09%）护士曾经护理过谵妄患者。

1.1.2 患者 选择2012年12月至2014年1月入住心外科ICU行CABG手术的患者共378例，剔除患有精神、神经疾病、术前已经发生谵妄、术后昏迷、麻醉未清醒过的患者。将符合入选条件的患者以本课题短期培训实施时间为界，分为A组（培训前，2012年12月至2013年7月）和B组（培训后，2013年8月至2014年1月）。

1.2 方法

1.2.1 培训方法 对心外科ICU责任护士进行为期1周的短期培训。先进行多媒体谵妄知识理论授课，为2学时，共进行3次，每次培训内容相同，以保证晚夜班护士听课；理论授课后进行临床带教，谵妄病例交班1／d，组织谵妄病例讨论2次，学习讨论ICU患者意识模糊评估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM－ICU）和谵妄干预措施。理论培训内容包括谵妄的基本概念、临床表现、诊断方法、不良后果、危险因素、护理干预和谵妄治疗等7个部分，见表1。专人完成理论授课，授课者为副主任护师，具有谵妄管理专业知识、心外科临床护理经验和较好的授课能力。

表1 谵妄知识培训内容

1.2.2 评价方法 （1）培训前后用自行设计的调查问卷调查护士对谵妄知识的掌握程度，调查表是在参考国内外文献基础上由课题组自行设计。调查表有30题选择题，涵盖谵妄相关知识。1～10题每题答案有4个选项，结果以正确率计算；11～30题说明护士对该描述的态度，按“同意”“中立”“不同意”进行统计学分析。30道题涉及谵妄基本概念（1题）、临床表现与谵妄亚型（8题）、诊断与监测（4题）、危险因素（6题）、预防干预（5题）、治疗（4题）和临床结果（2题）。分别在培训前1周和培训后3周对55名护士进行问卷调查；培训前1周调查是为授课作准备，授课时重点讲解调查发现谵妄知识薄弱点；培训后3周时，护士已进行了谵妄护理的临床实践，此时调查，其结果能反映培训效果。培训前后各发放问卷55份，发放后当场回收，问卷全部回收，有效回收率100%。（2）采用监护室患者意识模糊评估法（confusion assessment method for the ICU，CAMICU）［8］评估判断CABG患者是否发生谵妄，计算并比较培训前后谵妄发生率。CABG患者住ICU期间由责任护士每8h进行谵妄评估1次，患者意识状态改变时实时评估。CAM－ICU对患者4个方面的特征进行评估，即特征①：意识状态的急性改变或反复波动；特征②：注意缺损；特征③：思维紊乱；特征④：意识清晰度下降。若患者具有特征①＋②，同时具有特征③或④，即为谵妄阳性患者。

1.3 统计学处理 使用Excell建立数据库，运用SPSS 17.0进行统计分析，计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验；等级资料采用非参数检验，两组资料比较时采用Wilcoxon秩和检验，检验值为Z；计量资料以表示，采用t检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况 （1）A组：患者249例。男193例，女56例，平均年龄（62.90±9.41）岁；欧洲心脏手术危险因素评估（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）评 分（2.96±2.42）分，手术时间（226.49±67.42）min；手术方式：CABG术201例，CABG＋其他手术48例。（2）B组：患者129例，男100例，女29例，平均年龄（62.98±8.46）岁；EuroSCORE评分（2.74±1.77）分，手术时间（229.60±65.04）min；手术方式：CABG术102例，CABG＋其他手术27例。两组患者在性别、年龄、术前EuroSCORE评分、手术时间、手术类型等方面无显著差异（均P＞0.05）。

2.2 培训前后护士对谵妄知识的掌握情况 见表2。培训后各题回答正确率87.27%～100.00%，与培训前相比差异有统计学意义（P＜0.01）。其中，对“谵妄定义”“ICU、机械通气患者的谵妄发生率”“对谵妄起干预作用的评估内容”相关的4题回答正确率提升幅度最为显著。

表2 培训前后护士对谵妄知识题目回答正确率的比较（N＝55，n［%］）

2.3 培训前后护士对谵妄的认知情况 见表3。培训后护士对谵妄的认识，20题题目的回答均符合当前谵妄研究成果。其中，第12、13、14、18、21、24、25、27、29和30题在培训前后的认知率差异有统计学意义（P＜0.01）；而其余10题在培训前后差异无统计学意义（P＞0.01），说明护士在培训前已具备一定的谵妄基础知识。

表3 培训前后护士对谵妄认知的比较（N＝55）

2.4 两组患者术后谵妄发生率比较 A组患者249例，其中76例发生谵妄，谵妄发生率30.52%；B组患者129例，其中18例发生谵妄，谵妄发生率13.95%；两组谵妄发生率比较差异有统计学意义（χ2＝12.4855，P＝0.0004）。

3 讨论

3.1 护士具有谵妄相关知识是执行谵妄管理的关键 依据美国精神病协会《精神疾病诊断和统计手册》（第4版），对谵妄的诊断标准，谵妄主要表现为四大症状，即：意识水平的突然变化或在短时间内的反复波动、注意力不能集中、意识清晰度下降和思维紊乱［9］，其中前两者是谵妄诊断的关键症状。谵妄对患者产生诸多不利影响，近年临床医护人员开始对其关注。CABG是冠心病的有效外科治疗方法，谵妄是CABG术后常见并发症之一，影响患者手术预后和术后生活质量［5，10］。对患者进行谵妄管理，其中关键的一点是护士必须具有相应的谵妄知识，具有对谵妄发生的高度警觉性，进行谵妄危险因素筛查的积极性，落实谵妄干预措施的及时性。而目前，国内对谵妄知识培训缺乏，护士获得谵妄知识的途径和机会都比较少［11］。我们对护士进行谵妄知识短期培训，以理论＋实践（谵妄病例交班和重症谵妄病例讨论）的形式提高护士对谵妄的认知。从表2可以看出，培训后护士对谵妄相关知识问题回答的正确率高于培训前。培训后，对“谵妄定义”“ICU、机械通气患者的谵妄发生率”“对谵妄起干预作用的评估内容”相关问题回答的正确率提升幅度大，说明护士通过培训了解了谵妄的基本特点、高发人群和谵妄评估的重要性，而这些是实施ICU患者谵妄管理的基础。

3.2 培训可以提高护士对谵妄的认知从而降低患者谵妄发生率 本研究结果表明，培训前CABG术后谵妄发生率高达30.52%，与Kazmierski等［4］的研究报道一样处于高发生率水平。培训后，我们观察129例患者，谵妄发生率为13.95%，下降了54.29%，临床效果明显。从表3可以看出，通过培训，护士了解到：谵妄目前在临床被低估了；为危重患者实施谵妄评估有一定的艰巨性，需要认真理解谵妄评估方法；谵妄发生时需详细记录具体临床表现，不能简单描述“谵妄”；谵妄具有突然发作的特点，当下安静不能说明不会发生谵妄；谵妄的预防措施主要针对谵妄危险因素；家人支持在谵妄干预中作用重要；谵妄一旦发生，应立即使用抗精神类药物；谵妄增加患者死亡率；谵妄护理是围术期护理工作的重要组成；谵妄评估可以及早发现谵妄，改善患者的临床结果。这些，均是近年的谵妄研究成果。要强调的是，基于谵妄突然发生的临床特点，对谵妄的评估就成为谵妄干预措施之一，护士不单通过定时的CAM－ICU评估发现谵妄病例，而且借助CAM－ICU评估，增进了与患者的交流，让患者体会到护士对其的关心，减轻心理焦虑；谵妄是多因素作用的结果，而针对谵妄危险因素实施干预是预防谵妄发生的最好办法［12］。我们的谵妄知识短期培训中将谵妄危险因素和干预方法作为培训的重点，又通过临床带教，使护士采用我们研究既定的多因素干预策略对患者实施谵妄管理，使谵妄发生率明显下降。培训后，90.91%的护士认为，目前临床对谵妄处于低估状态。基于此，我们推测，这样的自我认识会对谵妄护理行为起推动作用，在科室工作流程的科学规划下，护士能将谵妄护理纳入日常护理工作内容，并高标准实施谵妄管理。研究也发现，虽然培训前89.09%护士曾经护理过谵妄患者，但对谵妄相关知识的认知较为欠缺，这说明护士的谵妄护理经历与其所具备的谵妄知识缺乏内在联系，谵妄知识培训显得非常重要，对护士教育的重点应放在如何进行谵妄干预上，体现谵妄管理预防为重的基本原则，以降低谵妄一旦发生对患者产生的不利影响。

3.3 启示 基于以上研究结果，我们认为，谵妄的护理干预方案必须包含以下对策：要定期对护士进行谵妄知识培训，以提高谵妄管理水平。谵妄知识培训中，应将谵妄评估、危险因素和干预管理作为培训的重点。要重视谵妄培训形式的多样化，临床带教和实践是提高护士谵妄管理的重要途径，谵妄病例交班和病例讨论是值得推荐的方法，可以帮助护士将学习到的理论知识转化为临床护理实践。

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