前列地尔联合疏血通治疗急性脑梗死的临床疗效观察

时兆燕，王华明，徐仕伟

急性脑梗死发病率高，是长期致残首要病因[1]，为目前人类三大死亡原因之一[2]。中老年人多发，是威胁人类健康的常见多发病。其治疗目的主要是降低病死率和致残率，促进神经功能的恢复，改善患者生存质量。研究表明，血液流变学改变以血小板活性增高及在其发病机制中起重要作用。因此，抗血小板聚集，靶向扩张病变痉挛的血管有助于疾病的治疗。目前临床上常给予溶解血栓、抗凝、抗血小板聚集、改善微循环等对症治疗，疗效难尽人意，我科现用前列地尔联合疏血通治疗急性脑梗死，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料70例急性脑梗死患者，临床诊断参照2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南[3]，并经头颅CT或MRI检查后确诊。患者于发病3～48 h内就诊。随机分为2组:治疗组35例，男20例，女15例。年龄78～92岁，平均年龄(80.6)岁;对照组35例，男19例，女16例，年龄72～78岁，平均年龄(72.6)岁。根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[3]:治疗组轻型18例，中型13，重型4例;对照组轻型16例，中型13例，重型6例。2组年龄、性别等一般情况均无显著性差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组予相应的调控血压，脱水，口服阿斯匹林，钙离子通道阻滞剂，调脂稳定斑块(阿托伐他汀20 mg)，清除自由基等常规治疗，同时予疏血通6 ml加入0.9%氯化钠250 ml中静脉滴注，治疗14 d。治疗组在上述治疗基础上加用前列地尔20 μg加入0.9%氯化钠250 ml qd，治疗14 d。效果评定根据“中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)”[3]，于治疗前或治疗后各评分1次。

1.3 统计学方法 所有统计学数据采用SPSS13.0统计软件处理，2组率的比较用采用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组痊愈13例，显著好转17例，好转4例，无效1例，总有效率97%。对照组痊愈8例，显著好转9例，好转12例，无效6例，总有效率83%。治疗组疗效优于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 2组临床疗效比较

2.2 不良反应 治疗期间有1例注射部位出现红肿反应，应用硫酸镁湿敷后好转，不影响治疗，2例出现腹胀，食欲不振，其余均无异常，复查血常规、肝肾功能均无明显变化。

3 讨论

急性脑梗塞是因为各种不同原因造成局部脑组织血液供应出现障碍，导致相应区域脑组织缺血缺氧性病变坏死，继而产生对应的神经功能缺失表现，如偏瘫，失语等。随着头颅CT、MRI在临床上的广泛应用，近年来急性脑梗塞的早期诊断日趋增多。尽管也有许多新药物不断应用于临床，但其治疗依然没有出现革命性突破。其死亡率和致残率仍然居各类心脑血管疾病首列。现今，多推崇依据患者的机体状况以及急性脑梗塞的不同病因、发病机制、临床类型、起病时间等来采取有针对性的个体化治疗方案。

随着对急性脑梗塞的发病机制研究的不断深入，由1925年Spielmeyer提出的选择性神经细胞易伤性，到之后利用动物脑缺血再灌注模型发现的迟发性神经元坏死(DND)，再到由Astrup提出近年来日益受关注的缺血半暗带(ischemic penumbra，IP)理论，即急性脑梗塞在早期血流并未完全中止，在梗死灶的中心区域周围存在一个缺血边缘区，而这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带。临床治疗的目的就是抢救半暗带内健存神经元。目前认为迅速疏通血管，恢复血流是最有效的治疗方法。这些理论为急性脑梗塞的治疗提供了基础。而其治疗也在尽量挽救缺血神经元细胞避免其坏死的基础上，对自由基(FR)、细胞Ca离子超载、细胞因子及炎症反应给予了极大的关注。

研究表明，急性脑梗塞患者处于高凝状态。血液粘滞度的不断增高，影响脑内微循环，使得脑血管堵塞，血流流变学降低，减少了有效血循环量，减弱了红细胞的变形能力，加上动脉硬化的影响，最终出现了卒中。急性脑梗塞病灶是由中心坏死区及周围的缺血半暗带区组成。中心坏死区由于严重的完全性缺血致脑细胞死亡，而缺血半暗带内因存在微弱侧枝循环，可获得极少血液供应，且细胞膜完整，尚有大量丧失功能但仍可存活的神经元，如若及时恢复该区域血供，缺血的神经细胞可重新恢复功能。故目前治疗上常采取增加侧枝循环血供，减少自由基引发的脂质过氧化反应，以防止细胞缺血后出现再灌注损伤。同时加强抗凝、抗血小板聚集，避免血栓的再形成，并辅以降压、脱水、营养神经等支持治疗。

疏血通由水蛭、地龙2种中药合成[4]，该药有“破血逐瘀，通经活络”的功效[5]。动物试验结果提示:本品可延长小鼠凝血时间，降低血小板聚积和黏附率;抑制大鼠体内外静脉血栓的形成;增加栓塞狗的股动脉血流量;缩短血浆优球蛋白溶解时间，减轻结扎大鼠大脑中动脉引起的行为障碍[6]。水蛭中还含有水蛭素，能与凝血酶的纤维蛋白原位点相结合，抑制凝血酶的毒性作用，减少血栓的形成，减轻卒中后的炎症反应，阻止梗死面积扩大。另外，疏血通还能改善脑循环，降低纤维蛋白原[7]。而在脑卒中时，纤维蛋白原作为急性相反应蛋白，常有反应性增高。同时纤维蛋白原还作用于凝血的最后阶段，促进血栓形成，因此抑制了纤维蛋白原，也就间接起到了溶栓效果。同时它还有血管内皮生长因子表达、促进微血管生成，改善脑血流量，进而恢复缺血半暗带内血供，避免神经功能缺失。其不良反应主要是皮疹和瘙痒，而在此次治疗组应用中患者均能良好耐受。

发生脑梗塞时，患者体内TXA2(血栓素2)增多而PGI2(前列环素2)含量下降，造成凝血机制亢进，血液高凝。理论上可采用PGE(前列腺素)来抑制血管平滑肌细胞的游离Ca2+，增加血小板环磷酸腺苷(CAMP)含量，抑制血栓素A2的释放，从而抑制血小板聚集，达到减少血小板粘附性，防止血栓形成的效果。但PGE化学稳定性极差，极易失活，难以应用于临床。而凯时作为列腺素E1脂微球载体制剂，将前列腺素E1包裹在脂微球体中，避免了肺内氧化酶的失活作用，避免了需加大剂量才能达到治疗效果而带来的不良反应。同时，凯时还能大大增强了红细胞的变形能力，使红细胞顺利通过毛细血管，降低了血液粘滞度，使微循环得到改善[8]。由于凯时具有靶向释放能力，可直接作用于病变血管，也间接提高了其治疗效果。另外，它还能刺激血管内皮细胞产生γ-tPA，起到溶栓效果;阻止脂质过氧化作用，起到脑保护作用;扩张痉挛血管，增加侧支循环形成;减少脑血管内壁胆固醇含量，防治动脉硬化。

在本次研究中，将二者联合应用，充分发挥了前列地尔和疏血通的抗凝效果，在改善微循环恢复血供的同时，还最大限度的抑制了自由基、细胞因子及白细胞介导的炎症反应，避免了有细胞内钙超载引起的神经元细胞凋亡，减少了缺血后再灌注损伤，治疗效果肯定，给予前列地尔联合疏血通应用的治疗组总有效率97%，明显优于对照组的83%(P＜0.01)。同时两者联合应用未见毒副反应明显增加，提示两者合用具有良好的安全性。

综上所述，前列地尔与疏血通通过不同途径达到抗血小板聚集，改善微循环，保护脑神经细胞，抗动脉粥样硬化等作用，具有协同作用。本次研究表明两者是治疗急性脑梗塞较安全，有效的药物，两者联合使用疗效更佳，值得临床推广。

[1]黄日材.急性脑梗塞的治疗进展[J].右江民族医学院学报，2008，30(5):854.

[2]朱 晴.脑卒中患者健康教育研究进展[J].安徽医学，2010，31(8):1003.

[3]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊断指南撰写组，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010]J].中华神经外科杂志，2010，43(2):146-153.

[4]汪立明，朱守非.疏血通注射液在急性脑梗死临床治疗中的应用进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(1):100.

[5]姜海波.水蛭素抑制凝血作用探讨[J].河北中医，2011，33(8):1236-1237.

[6]靳明丽.疏血通治疗进展性脑梗死104例疗效观察[J].山西医药杂志，2009，38(6):524.

[7]夏 辉，徐桂华.疏血通治疗缺血性脑血管病90例临床观察[J].海南医学，2012，23(3):30-31.

[8]刘 霄.复方丹参、低分子右旋糖酐联合前列腺素E1治疗脑梗死临床观察[J].中国社区医师，2011，13(268):116.