腹腔镜附件包块手术预防性抗菌素应用研究

邱家玲，武立菊

上世纪80年代，腹腔镜手术作为一种新的手术方式，得到美国内镜外科医师年会的肯定，并在世界范围内迅速发展.。由于腹腔镜手术创伤小，恢复快，美容效果好，在妇科领域更是得到快速推广，至2008年，已有80%的附件良性包块可以在腹腔镜下进行手术[1]。如今，腹腔镜手术更已成为子宫内膜异位症诊断的金标准，也是治疗子宫内膜异位症、异位妊娠的标准手术方式。为了探讨在进行妇科腹腔镜附件包块切除手术时，围手术期预防性使用抗菌药物的必要性，我院2011年11月－2013年10月对部分附件包块(输卵管妊娠、子宫内膜异位囊肿、畸胎瘤)患者进行围手术期预防性抗菌素用药观察研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2011年11月－2013年10月期间，因确诊为输卵管妊娠、子宫内膜异位囊肿、畸胎瘤，在我院妇科接受腹腔镜下附件包块切除手术、排除以下条件的患者共94例。排除标准:(1)腹腔镜手术禁忌;(2)麻醉分级(ASA)Ⅱ级或以上者;(3)有明确的急性盆腔炎病史或两次以上盆腔手术史;(4)6周内有盆腔、宫腔手术史;(5)近1周内有全身或局部感染行抗菌药物治疗史;(6)头孢类药物过敏者;(7)体重指数大于≥25者。术前随机分为A组与B组，每组47例。A组平均年龄(31.33±8.28)岁，B 组平均年龄(30.66 ±7.11)岁。入组患者一般资料，见表1。

表1 2组患者一般资料比较(±s)

表1 2组患者一般资料比较(±s)

组别 例数 平均年龄(岁)输卵管妊娠 畸胎瘤(例)73 14 7 47 31.33 ±8.28 37 7 3 B 组 47 30.66 ±7.11 36 7 4合计子宫内膜异位囊肿A组/

术中探查:盆腔慢性炎症表现者，A组8例;B组6例，术后48 h内预防性使用抗菌药物;余A组39例，B组41例术后未使用抗菌药物。

1.2 方法 术前:将患者按入组顺序平均分为2组:A组术前不用药，B组术前30 min内静脉滴注第2代头孢菌素1次;术中探查若盆腔无明显慢性炎症表现，则术后不使用抗菌药物;若存在明显急、慢性炎症表现者，A组术后立即使用，B组术后继续使用，若无感染征象，2组用药时间均不超过术后48 h。术后:监测体温、血常规、切口情况和腹部体征，一旦出现感染征象，立即根据《抗菌药物临床应用指导原则》选用合适的抗菌药物进行治疗。

1.3 观察数据 术中:盆腔是否存在急、慢性炎症表现;术后:(1)体温:每日测量体温至少4次;(2)血常规:体温正常者，常规术后第2天复查;体温超过38℃者，即刻复查;(3)切口情况:是否存在红、肿、疼痛、渗液等表现;(4)腹部体征:是否存在腹痛、白带增多、盆腔触痛包块等。出院后随诊1个月，观察手术部位感染发生情况。

1.4 感染评定标准 参考2003年美国《术后感染诊断、治疗与预防指南》[2]。出现下述症状或体征时，考虑为手术部位感染发生:(1)手术切口局部疼痛或压痛;或合并有红、肿、热及渗液;(2)腹痛或盆腔疼痛，三合诊可触及痛性结节或包块;(3)手术24 h后，相隔至少6 h 2次测温度38℃，或任何时候体温＞38.5℃;(4)白细胞升高＞13×109/L，伴中性粒细胞＞90%可支持诊断。

1.5 统计学方法 统计方法采用t检验。用SPSS17.0统计软件处理，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

A组发热2例中，1例因盆腔呈明显炎症表现，术后使用抗菌药物48 h，术后第1天最高体温38.0℃，体检切口局部及腹部均无异常，急查血常规白细胞、中性粒细胞均正常，给温水擦浴、严密观察，4 h后复测降至38℃以下并逐渐正常，未延长用药时间;另1例手术中无异常发现，术后第2天体温达38.1℃，无自觉不适症状，体检及血常规检查不支持感染征象，4 h后复测降至正常。B组中发热2例患者均呈明显盆腔炎症表现，术后使用抗菌药物48 h，其中1例术后第1天发热达38.2℃，血常规检查白细胞正常，中性粒细胞占74.6%，无异常体征，嘱温水擦浴，复测体温下降并逐渐正常;另1例患者左下腹穿刺部位少量皮下淤血，术后第2天发热达38℃，血常规检查白细胞11.3×109/L，中性粒细胞75.1%，未延长抗菌素使用时间，次日体温降至正常。2组比较，术后白细胞数量差异无统计学意义(P＞0.05)。随访1个月，各组均无手术部位感染发生。2组术后发热情况，见表2。术后观察情况，见表3。

表2 2组术后发热情况

表3 2组术后观察情况(±s)

表3 2组术后观察情况(±s)

组别 例数 白细胞(109/L)腹痛、白带异常 手术部位异常 出院随诊异常A 组 47 7.09 ±2.19 无00 B 组 47 7.1±1.94 无00

3 讨论

在妇科领域，为了预防手术部位感染而预防性使用的抗菌药物占了抗菌药物使用的很大比例。现已有明确的证据证明，剖宫产和子宫切除，因为手术部位与阴道直接相通，预防性使用抗菌药物可以明显降低手术部位感染发生率[3]，故建议常规预防性使用抗菌药物;部分手术，如诊断性腹腔镜，则认为无需预防性使用抗菌药物[4];而不经过阴道的腹腔镜手术是否需要预防性用药，目前尚没有具体的指导原则和有力的临床验证[5]。

一般认为输卵管妊娠的常见原因为盆腔炎症所致的输卵管病变;而子宫内膜异位囊肿和畸胎瘤，术中瘤体内容物流入腹腔后易引起化学性腹膜炎[6]。故临床工作中，本组纳入病例在常规开腹手术时多常规预防性使用抗菌药物。预防性抗菌药物一般在手术前、最接近手术开始时给予，其有效时间只有短短的一个“窗口期”，细菌定植于切口3～4 h后再用药，即不能发挥药物预防作用[4]。但当术前未用药或用药时间与手术开始时间间隔超过3个小时，而术后用药在手术开始一个小时内给予，则该术后剂量被视为预防性用药[7]。故对于本资料中术前未进行预防性用药，术中发现可能存在感染风险的A组患者，术后立即予以抗菌药物，符合预防性用药原则。

本组资料发现，单纯妇科腹腔镜下附件手术，包括输卵管妊娠、子宫内膜异位囊肿、畸胎瘤，术前预防性用药组与不用药组相比，两组均未见明显手术切口感染情况发生，术后体温、白细胞改变情况无明显差异。对于术前未预防性使用抗菌药物患者，若术中探查发现盆腔炎症表现或感染高危风险时，术后立即予以抗菌药物使用，感染发生的可能性仍较小。但该组病例少，尚不能充分证明此类预防用药的有效性。

根据本资料结果，我们认为:对于单纯妇科腹腔镜下附件手术的患者，若无盆腔炎病史、无合并症，估计手术时间短、出血少时，可以不常规预防性使用抗菌药物;建议针对患者盆腔探查和手术操作情况，必要时再加以选用;需术后用药者，建议术后立即使用。研究未见手术部位感染发生率的增加，同时针对性用药，不仅更加合理，同时也可进一步减少抗菌药物不良反应发生的几率。因本资料观察病例尚较少，仍需进一步临床观察验证。

[1]Medeiros LB，Stein AT，Fachel J，et al.Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour:asystematic review and meta-analysis[J].Int J Gynecol Cancer，2008，18(3):387-399.

[2]Larsen JW，Hager WD，Livengoog，CH，et al.Guidelines for the diagnosis，treatment and prevention of postoperative infections[J].Infect Dis Obstet Gynecol，2003，11(1):65-70.

[3]Witt A，Doner M，Petricevic L，et al.Antibiotic Prophylaxis Before Surgery vs After Cord Clamping in Elective Cesarean Delivery[J].Arch Surg，2011，146(12):1404-1409.

[4]Clinical Management Guidelines For Obstetrician-Gynecologists，Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures[J].Obstetrics ＆ Gynecology，2009，113(5):1180-1189.

[5]Litta P，Sacco G，Tsiroglou D，et al.Is Antibiotic Prophylaxis Necessary in Elective Laparoscopic Surgery for Benign Gynecologic Conditions[J].Gynecol Obstet Invest，2010，69(2):136-139.

[6]彭继红.腹腔镜治疗卵巢囊肿手术82例临床分析[J].安徽医药，2009，13(12):1537.

[7]Steinberg JP，Braun BI，Hellinger WC，et al.Timing of Antimicrobial Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infections[J].Annals of Surgery，2009，250(1):10-16.