外固定架固定治疗高龄患者股骨粗隆间骨折(附15例报告)

朱勋兵，袁伶俐，张井泉

股骨粗隆间骨折，多发生于高龄患者，并且随着社会人口老龄化，其发生率逐渐上升。此类病人往往具严重的基础性疾病，保守治疗并发症多，死亡率高，所以越来越倾向于手术治疗。此类患者多数手术耐受力差，所以选择创伤小、固定可靠的手术方法已成共识。本院2013年5月－2014年3月共收治15例75岁以上高龄股骨粗隆间骨折，采用单边外固定架治疗，均取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，男6例，女9例，最大89岁，最小75岁，受伤原因均为自行摔伤。合并冠心病者4例，合并脑血管病偏瘫后后遗症者3例，合并高血压者5例，合并糖尿病者3例，合并肾功能衰竭者1例。Evanes分型，稳定型10例，不稳定型5例。

1.2 术前准备 入院后完善各项常规检查，请内科及麻醉科医师会诊，给于术前相应处理，控制空腹血糖，控制血压，改善心肾功能等处理，做好病人心理安慰，增强信心，行下肢皮肤牵引术减轻疼痛，做好术前各项准备。手术一般安排1周内进行。

1.3 手术方法 所有患者麻醉科会诊后均认为行硬膜外麻醉或全身麻醉风险太大，遂由手术医生行局部利多卡因麻醉。患者平卧于骨科牵引床上，患髋垫高，行骨折牵引闭合复位，复位满意后消毒铺巾。于股骨大粗隆外侧下约2.4 cm处，各作1 cm切口，分别置入1枚外固定螺钉，2枚螺钉有约10°夹角，螺钉位于股骨颈中心，下方螺钉通过股骨距，尖端至股骨头软骨下0.5 cm。股骨干中段适当位置做2个长约1 cm纵行小切口，钻孔置入另外2枚螺钉，C臂机透视后，正侧位满意后，安放单边外固定支架连接杆及各个螺纹针夹块。针眼无菌敷料包扎固定。外固定架由浙江广慈医疗器械公司提供。

1.4 术后处理 合理应用抗生素预防钉道感染，针孔每日2次滴酒精消毒，定期换药。术后即可行股四头肌收缩功能锻炼，可早期坐起行床上功能锻炼，减少卧床而引起的肺部感染、下肢血栓等并发症床上适度功能锻炼，低分子肝素钠3000单位，皮下注射，每日1次。2周后床旁练习站立，3周后扶助行器练习行走，3～4月后完全负重行走，术后3.5～5月根据X线拆除外固定装置。

1.5 手术结果 本组15例患者均为高龄患者，平均随访3月，1例住院期间在肾内科死于急性肾功能衰竭，其余全部愈合。平均手术时间为40 min，出血量约10 ml，骨折愈合时间平均为14周;无不愈合及延迟愈合病例。按Harris髋关节功能评分标准，优10例，良4例，差1例。优良率93.3%。发生钉道感染3例。

图1 外固定架固定术术后外观:可见手术创口很小，外固定架轻巧方便。

图2 术后2月髋部正侧位X线片复查:可见外固定架位置好，骨折开始愈合

2 讨论

股骨粗隆间骨折是高龄老年人常见的骨折，其发病率占四肢骨折的3.57%[1]，且合并症较多。随着人口老龄化程度的增加，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。粗隆间部位的骨质为海绵质骨，老年时这部分骨质也是脆而疏松，所以容易发生骨折。骨折后患者不能下床行走，如果采取卧床等保守措施治疗，其死亡率比手术治疗高4.5倍[2]，原因是卧床使原有的内科疾病加重，同时还可引起静脉血栓，褥疮，泌尿系感染等并发症。保守治疗比手术治疗有较高的致残率和致死率。近年来随着高龄患者围手术期管理水平的提高及内固定器材的改进，此类骨折倾向于手术治疗。手术治疗得方法分为:髓外固定、髓内固定及外固定架固定。在治疗过程中对于能耐受手术的患者应尽早手术[3]。Zuckerman[4]研究表明，术前延迟手术超过3天，患者的死亡率将会增加1倍。在治疗方式选择上过程中，治疗的关键是生存[5]，降低病死率，减少卧床所引起的褥疮，肺炎，深静脉血栓等危及到老年人生命的并发症[6]。手术治疗和早期活动是治疗老年股骨粗隆间骨折的标准方法，手术治疗方法多样，但目标均是坚强固定，重建骨的连续性与稳定性，早期负重行走，避免或减少骨折间接引起的并发症[7]。动力髋螺钉(DHS)及相关内固定物能较好的维持股骨的颈干角，增强骨折端的稳定性，利于骨折愈合，但螺钉在股骨颈位置要求较高，且对股骨大粗隆外侧骨皮质有一定的要求，如果股骨大粗隆部有骨折，影响钉的置入及固定，易出现应力集中，引起钉切割股骨头，螺钉松动，钢板断裂等并发症，且股骨颈内单枚螺钉固定的抗旋转能力不理想[8]，容易发生髋关节内翻等并发症，并且往往手术时间长并发症多。人工股骨头置换主要应用于治疗老年人股骨颈骨折，可以弥补内固定术存在的不足，能迅速恢复髋关节功能，因此常用于治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折以及作为内固定失败后的补救措施，手术适应症较少[9]，适用于年龄＞70岁，骨折类型为不稳定或粉碎性骨折，骨折疏松患者，陈旧性病理骨折行内固定术失败者，患者伤前可独立行走，有严重慢性疾病不宜长期卧床者。高龄患者常常合并心脑血管疾病，呼吸系统疾病，糖尿病等内科并发症，对手术的耐受性较差，这就要求手术尽可能简单，手术时间短，固定可靠，术后尽早下床活动，减少卧床并发症的发生，减少死亡率和致残率，外固定架手术治疗正满足这一要求。外固定支架广泛应用于四肢开放性骨折的治疗。阎庆明等[10]对外固定支架与DHS治疗股骨粗隆间骨折比较研究认为，外固定支架与DHS相比，创伤小，手术时间短，操作简单，更适合老年人。黄五京等[11]采使用交叉穿针外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折42例，认为交叉穿针外固定对骨质疏松的股骨粗隆间骨折具有较好的固定作用，尤其适用不能耐受内固定的老龄患者。合润基[12]等从力学角度测试证明，外固定支架固定股骨粗隆间骨折可达到正常骨的60%以上的承载能力，这些研究均证明外固定支架应用的优越性。通过在大转子及下方向股骨颈内和股骨近端各植入2枚外固定架螺钉及外固定架连接杆，控制旋转，取得支撑作用大大增加了骨折局部抗内翻和抗短缩能力[13]。外固定架固定手术时间较短，对骨折周围生物学环境干扰少，无需输血，符合微创原则。我们在观察过程中发现，患者骨折愈合速度较快。然而钉道感染是外固定架术后最常见的并发症。大多数是发生在患者出院以后，往往与患者钉道局部引流不畅有关。给予局部引流，双氧水，生理盐水，碘伏局部冲洗，再局部酒精点2次每日，可明显控制感染，预防骨髓炎的发生。深静脉血栓和肺栓塞是术后较危险的并发症，可给予低分子肝素钠预防发生。

本组病例相对数量较少，入选病例均为高龄患者，常规麻醉和手术均不能耐受，采用外固定架固定术，随访时间较短，均为急性期骨折，在一定程度上降低了本研究的论证效力。另外，普通外固定支架连接杆是实心的，无螺纹加压，容易引起内翻畸形、股骨头穿出等并发症的发生，临床使用受到严重限制。黄旭漫[14]等回顾性分析了单边外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折73例的临床资料，认为外固定架治疗股骨粗隆间骨折优缺点均明显，对现有外固定器进行改良和设计是扩大使用范围的关键。

总之，外固定架治疗股骨粗隆间骨折是一种介于手术与非开放手术之间的固定方法。因股骨粗隆间骨折多为老年患者，伴有较多得内科疾病，对于手术耐受能力较差，手术风险大的患者，外固定架固定治疗高龄股骨粗隆间骨折是更佳的选择术式。外固定架治疗高龄患者股骨粗隆间骨折不仅具有手术时间短，失血少，无需再次手术去除内固定物等优点，而且手术费用低，手术方法简单有效，禁忌症少，更加安全可靠。应该根据患者的综合情况，加强内科疾病的治疗及护理，预防术后合并症的同时注意护理外固定架，可以改善治疗效果，减少并发症的发生率，可以提高患者生存率。

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