跟骨锁定钢板治疗跟骨关节内骨折(附33例报告)

廖 亮，杨德顺，王开明，黄 明

跟骨骨折是临床常见的足部骨折，多见于青壮年，约占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，其中75%为关节内骨折[1]。目前对于跟骨关节内移位骨折，多主张采用切开复位，尽可能解剖复位关节面及骨折块，恢复跟骨的高度、宽度，恢复跟距、跟骰关节面的解剖关系(Bohler角、Gissane角)。对于移位＞3 mm的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节内骨折手术不会增加软组织并发症的发生，即使严重的SandersⅣ型骨折，也应开放复位内固定，早期距下关节融合不应作为首选[2]。我院2009年6月－2013年6月，应用切开复位跟骨锁定钢板内固定治疗33例33足移位的跟骨关节内骨折患者，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例，男23例，女10例;年龄19～59岁，平均年龄44.8岁。右足18例，左足15例，。高处坠落伤27例，车祸伤6例。均为闭合性骨折。术前均行跟骨的轴位、侧位X线片以及跟骨CT检查。根据Sanders分型:Ⅱ型14足，Ⅲ型16足，Ⅳ型3足。受伤至手术时间平均7～14 d。

1.2 手术方法 预防性应用抗生素，在硬膜外麻醉充气止血带下进行手术。患者健侧卧位，双下肢呈剪刀状分开，对侧下肢伸直，患侧膝关节屈曲，以便术野的显露及术中C臂机检查。切口始于外踝上方4 cm，跟腱前缘和腓骨后缘连线的中后1/3，切口向下弧形向前至第五跖骨基底近侧1 cm的足背皮肤与足底皮肤交界水平处。切至跟骨结节时，应全层暴露，直接切至骨膜，在切口近端和远端暴露腓肠神经并予以保护，将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜整块向上掀起，形成全厚皮瓣，充分暴露距跟关节、跟骰关节、跟骨外侧壁和后关节面。锐刀紧贴骨膜锐性剥离全层皮瓣，保护好腓肠神经，腓骨长短肌腱腱鞘及跟腓韧带，用3枚克氏针从全厚皮瓣下方钻入腓骨、距骨及骰骨，折弯后，将皮瓣掀起固定，避免用拉钩牵拉皮肤，减少皮肤坏死。充分显露距下关节面，跟骨关节面、跟骨外侧壁，对跟骨塌陷严重，关节面被外侧皮质骨壳所覆盖者，将外侧皮质向远端翻转，清除血凝块及碎骨片，复位顺序如下:复位跟骰关节;将前突复位到内侧载距突骨块;复位后关节面的外侧部;将外侧壁回复到原位。跟骨复位过程中，通常需要克氏针维持复位。复位评估之后便可进行最终固定。理想情况下，外侧钢板需要跨越跟骨结节和前突骨块，同时螺钉通过钢板固定内侧载距突骨块[3]。

1.3 术后处理 术后厚敷料加压包扎，抬高患肢以利肿胀消退，应用甘露醇和β-七叶皂甙钠等脱水消肿，放置引流者于术后48 h拔除，术后即可行足趾活动，无需石膏托外固定;8周开始前足负重行走，12周开始全足负重活动。

2 结果

图1 典型病例术前、术后X线片

本组33例患者术后均获随访，随访时间6～15月，平均9个月。术后复查X线片见解剖结构恢复满意，Bohler角恢复至29.2±5.45°，采用美国足踝外科协会踝与后足评分系统评价踝关节功能:优17足，良13足，可3足。优良率为90.9%(30/33)。1例切口皮缘浅表感染，换药后愈合，1例伤口裂开，无伤口感染、跟骨骨髓炎、腓肠神经损伤、腓骨肌腱炎等并发症发生。典型病例术前、术后X线片，见图1。

3 讨论

3.1 跟骨骨折的分型 分型有助于做出治疗决断和处理策略。跟骨骨折的分型主要是影像学检查;当前应用最普遍的是根据CT评估的Sanders分型。这种分型是基于关节面骨折块的位置和数量的分型，与预后有一定的关联。我们的应用体会是该分型较为简单实用，关节面骨折的数目越多，骨折越靠近内侧，复位越困难[4]。

3.2 锁定跟骨钢板的特点 (1)具有一定的可塑性，可根据需要塑型，较好的紧贴于跟骨外侧壁，“人性化”易操作，以适应骨折固定的需要，尤其是钢板附带的垂带，对一些细小碎骨片，能起到弹性固定的效果。(2)跟骨锁定钢板的生物力学优势，遵循外固定的生物力学原则，不仅具有保护、桥接等功能，还能通过建立成角稳定界面，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力，对以松质骨为主的跟骨较为适用。(3)跟骨锁定钢板具有较好的组织相容性，对切口局部软组织影响较小。(4)内固定较为可靠，术后不需要石膏外固定，可以早期进行功能锻炼。

3.3 手术技巧与体会 复位之前，先对跟骨结节进行牵引，可以松动主要骨折块，使骨折易于复位，对恢复Bohler角和跟骨长度有一定帮助。复位可遵循一定的规律和技巧。骨折复位一般从前内侧向后外侧进行，充分显露跟骨中部以保证后方关节面骨块的准确复位。复位的关键包括恢复跟骨的高度(Bohler角)，足跟的宽度(轴位片判断)，解剖复位经软骨面的骨折线(尤其是后关节面)，以及跟骨与距骨相应关节面的关系等。后关节面骨折块复位前，跟骨的后粗隆骨折块必须先间接的复位，重建正常的跟骨高度和跟骨正常的内外翻排列。然后将外侧关节块复位到内侧恒定的载距突骨折块上。手术前的CT扫描常可以显示在后关节面2或3个大骨折块间，粗隆骨折块后上面的楔状骨块。一旦这块楔状骨块复位到正常的位置，后关节面的外侧至内侧的解剖复位不再有障碍。后侧粗隆骨折块的间接复位有不同的复位方法。可以用一根带螺纹的斯氏钉横行从跟骨粗隆骨折块后下的外侧向内穿入，向后下用力牵拉后粗隆骨折块，纠正骨的高度和长度，然后根据跟骨轴的内外翻情况，作偏内或偏外的牵拉，纠正跟骨轴的成角畸形。另外一种方法为用一把大的骨膜剥离器通过骨折面钝性分离插入到跟骨内侧壁，通过杠杆撬拨粗隆骨折块对跟骨内侧壁骨折块进行直接的复位。用以上任何一种方法将粗隆骨折块复位后，后关节面外侧骨折块须解剖复位到内侧没有移位的骨折块上。完全的显露后关节面的外侧和后面有利于正确的复位。距骨的下关节面可以被用于外侧关节面骨折块的复位的模板。我们的手术体会认为跟骨为松质骨，骨质碎裂往往比较严重，跟骨锁定钢板具有角稳定性和较强的抗拔出力，比普通钢板有一定优势;而且锁定钢板附带的垂带经过良好的塑形后，对碎裂小骨块的复位有较好的辅助复位作用[5]。

3.4 术中植骨 对于跟骨关节内骨折是否进行术中植骨还存在争议。植骨的目的是作为连接支持结构以防止抬起的关节面塌陷。跟骨骨折骨缺损处往往就是骨质本身的疏松部位，植入的骨块不稳定，常被填塞到骨质疏松的中立三角区，甚至会妨碍关节面的复位，且跟骨具有较强的骨愈合能力，除非有严重的骨质缺损，一般无需植骨[6]。我们的手术经验也证实这个观点，认为绝大多数跟骨骨折无需进行植骨处理，此外，跟骨锁定钢板具有角稳定性和较强的抗拔出力可以防止复位的丢失。我们仅对1例SandersⅣ型有较大关节面下骨质缺损和后关节面骨折复位后不能维持稳定的病人应进行植骨，支撑塌陷的关节面并且增加内固定的稳定性，植骨时注意保持后关节面吻合，外高内低，防止跟骨外翻[7]。

3.5 手术并发症的防治 跟骨骨折的常见的并发症有:切口裂开、感染，距下关节炎，腓肠神经损伤，腓骨肌腱撞击综合征以及软组织问题等。本组有2例切口皮缘坏死裂开，1例经换药治疗后愈合，1例钢板外露行腓肠神经营养血管皮瓣转移后治愈;结合文献报道，可从以下几方面进行操作:(1)选择正确的手术时机，手术通常推迟至伤后延迟7～1 d，以使软组织消肿和张力水泡再表皮化;(2)采用跟骨外侧切口，应该锐性分离从皮肤到骨膜的全厚皮瓣，尽量保证皮瓣的完整性，禁忌使用电刀分离软组织;(3)切口需引流通畅，缝合切口使用Allgower方法;(4)术后适当抬高患肢，严禁吸烟等，延期拆线以避免切口裂开等[8]。

总之，我们认为锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，固定牢靠，一般无需植骨，术后可早期功能锻炼，能减少骨折后并发症，是较为理想的固定方法。

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