腰椎侧后路微创椎间孔镜术中髓核摘除体积的临床意义

靳宪辉 ，李鹏飞 ，贾楠 ，王立红 ，李家承 ，崔胜杰 ，丁文元 ，张为

（1.哈励逊国际和平医院骨病科，河北 衡水 053000；2.河北医科大学第三医院脊柱外科，河北石家庄 050051）

侧后路椎间孔镜技术是脊柱微创手术的革命性进展[1]，是目前治疗腰椎间盘突出症的一种重要手术方法[2，4]。治疗目的是通过摘除脱出的髓核组织，解除神经压迫。但术中髓核摘除量的多少一直存在争议。回顾2011-03-2012-05行腰椎侧后路椎间孔镜髓核摘除术的79例完整随访的患者临床资料进行分析，对髓核摘除体积进行量化，探讨与椎间隙高度丢失程度、临床评分的关联性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组79例，男33例，女46例；年龄20～62岁，平均37.2岁；均有腰痛、下肢疼痛、麻木、走路无力、跛行等症状，临床诊断为腰椎间盘突出症。影像学示腰椎间盘退变、髓核脱出，均行腰椎侧后路椎间孔镜髓核摘除术治疗。根据术中髓核摘除量分为两组：A组38例，男20例，女18例；平均38.5岁；病变节段L4-525例，L5-S113例。病程3个月～10年，平均1年；髓核摘除量＞2 cm×2 cm×2 cm；B组41例，男22例，女19例；平均36.4岁；病变节段L4-526例，L5-S115例。病程4个月～15年，平均1年。髓核摘除量＜2 cm×2 cm×2 cm。两组患者的性别、年龄、病程、病变节段等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

患者俯卧于腰架上，C型臂X线机监视下标明定位线及穿刺点。常规消毒铺单，贴无菌手术膜。1%利多卡因行皮肤、皮下及穿刺径路浸润麻醉直达目标节段关节突，C型臂X线机引导下以18号带导丝的穿刺针穿刺至靶点，透视正侧位，确认穿刺节段及穿刺位置后，以稀释2.5倍的亚甲蓝注入椎间盘进行染色，留置导丝撤出穿刺针，于穿刺点做长约8 mm的皮肤切口，循导丝置入直径2 mm引导杆至靶点，逐级置入扩张管，并置入前端呈斜面的工作通道，置入并连接内镜。探查并摘除突出的髓核组织，观察患肢运动、感觉无异常，直腿抬高实验转为阴性，冲洗后靶区以复方倍他米松及利多卡因局部注射以预防神经根充血性水肿。撤出内镜及工作通道，切口应用无菌敷料贴覆盖，术毕。

髓核摘除体积测量均由同一人完成。手术室温度保持20℃，湿度50%～60%RH，应用消毒滴管吸取适量生理盐水（0.9%氯化钠注射液），并垂直、悬空滴入10ml消毒后量筒中（精确度为0.1 ml），读数时视线平视凹液面最低点，此时计数为V1。然后将摘除的髓核放入量筒中，读数时视线平视凹液面最低点，此时读数为V2。应用公式（V2-V1）计算髓核摘除总体积。

1.3 疗效评定

1.3.1 临床评定 采用疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）进行评估；双下肢疼痛症状采用VAS评估。

1.3.2 影像学评定 随访时均摄腰椎正侧位X线片，以了解椎间高度变化情况；将侧位X线片投照位上同一椎体的左右下关节突影像重合，以减少因旋转造成的误差[3]。用Abode Photoshop CS4软件（A-bode Systems公司美国）测量椎间隙高度及腰椎曲度（图 1、2）。

图1 腰椎曲度指数测量

图2 患者腰椎侧位X线片，椎间隙高度测量取椎体间距离之平均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料数据以均数±标准差表示，采用t检验进行比较；检验水准α=0.05。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间12～24个月，平均15个月。两组组间术中髓核摘除量比较差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访 ODI、下腰痛 VAS双下肢痛VAS评分较术前显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后随访时腰椎曲度指数、椎间隙高度差异无统计学意义（P＞0.05）。（见图3、4，表 1、2）

表1 各组病人临床评分比较

表2 各组病人椎间隙高度比较

图3 A组 患者女，36岁，腰椎间盘突出症（L5-S1）（1）术前MRI椎间盘矢状面扫描；（2）术前MRI椎间盘层面扫描；（3）术中椎间盘造影后C型臂下侧位透视；（4）术毕测量髓核摘除量，髓核摘除体积为3.0 cm3。

图4 B组 患者男，37岁，腰椎间盘突出症（L5-S1）髓核摘除体积为1.6 cm3。

3 讨论

3.1 髓核摘除量对临床效果的影响

髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的有效手术方式[4]。从传统开放手术方式发展至今，实现了完全经皮内窥镜下的腰椎间盘髓核摘除术——侧后路椎间孔镜技术[5-7]。其手术方法是通过椎间孔镜设备和相应脊柱微创手术器械、成像仪器和图像处理软件等共同组成椎间孔镜微创手术系统[8-10]。椎间孔镜通过椎间孔安全三角区，清除突出或脱垂的髓核以及增生的骨赘，解除其对神经根的压力，由于神经压迫造成的疼痛[11-13]。侧后路椎间孔镜技术是脊柱微创手术的革命性进展[12-14]；是目前治疗腰椎间盘突出症的重要手术方法，治疗目的主要是摘除突出的髓核组织，解除神经压迫[15-17]。

传统的手术指导思想认为椎间盘内髓核组织应摘除彻底[18]，然而本研究中对术中摘除的髓核总量进行统计，发现其与临床效果并无明显关联。作者认为侧后路椎间孔镜术中摘除退变突出或脱出的髓核，解除神经根压迫，缓解患者临床症状即可，不必可以追求髓核摘除量。而在手术过程中我们发现通道操作时间较长；通道的移动及旋转对神经根造成牵拉、挤压；探钩对神经根的反复探查、拨动等骚扰，均可对神经根造成不同程度损伤。造成术后效果不佳，下肢症状出现或加剧，甚至引起相应神经根支配的肌肉力量减弱。本研究认为，术中摘除责任髓核组织即刻，不必刻意追求髓核摘除量，并且尽量减少对神经根及硬膜囊等结构的过度探查。

3.2 髓核摘除术对椎间隙高度及腰椎曲度的影响

纤维环及髓核组织是椎间盘的最重要解剖结构，在传递椎间负荷和维持生物力学特性等方面起决定作用[19]。相关文献报道，应用有限元方法建立腰椎模型，对髓核摘除后腰椎间盘各部分压力进行分析，发现在髓核摘除术后在重力作用下上下椎体、纤维环及髓核右后方压力均增高，其余部分压力降低，双侧小关节内压力增高[20-22]。全部或部分摘除髓核会导致椎间隙高度的减小，使其对垂直压力的缓冲作用减弱[23]。作者认为侧后路椎间孔镜下髓核摘除术后，椎间隙高度的减小以及腰椎曲度的丢失主要为椎间盘内部结构破坏导致，与髓核摘除量无明显关联。由于腰椎的骨性结构及上下终板未受到破坏，且随着椎间盘内部的组织愈合，压力升高，以及双侧小关节的承压作用增强，最终对机体重力起到承受效果。但远期可能导致椎间隙高度进一步减小，腰椎曲度改变，小关节的进行性增生退变，以及邻近节段退变。

综上述，腰椎侧后路微创椎间孔镜术中摘除的髓核总量与临床效果并无明显关联。术中摘除退变突出的责任髓核、充分解除神经根压迫即可，不必刻意追求髓核摘除量。髓核摘除体积对椎间隙高度及腰椎曲度的近期影响关系不明显。本研究还需进一步随访以评价其远期疗效及复发率等指标。并需要进一步行动物实验、组织学及细胞学研究腰椎髓核摘除术后椎间盘及其中组织形态结构的变化。

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