腰椎间盘突出症术后复发再次椎板间开窗手术治疗体会

王光林，孙兆忠，胡鹏

（滨州医学院附属医院脊柱外科，山东 滨州 256617）

复发性腰椎间盘突出症（Recurrent Lumbar Disc Herniation，RLDH）是指腰椎间盘切除术后经过6个月以上的无症状间歇期，原手术阶段、部位或对侧再次突出而引发的腰腿疼痛、神经损害症状[1]。回顾我院2005-07-2011-07收治23例腰椎间盘突出症术后复发患者，采用再次行椎板间开窗或扩大开窗椎间盘髓核摘除术，术后腰腿疼痛消失，获得满意临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男15例，女8例；年龄31～67岁，平均52.6岁；初次手术在我科进行14例，外院手术9例；再次手术距初次手术时间为10个月～7年，平均（3.750.36）年；第一次手术均为单纯髓核摘除术。其中L4-511例；L5-S18例；L4-5-S13例；L3-41例。复发部位：与第一次手术同侧16例；对侧3例；双侧4例。

1.2 纳入标准

（1）初次手术已明确诊断腰椎间盘突出症；（2）术后腰腿疼痛症状缓解＞6个月；（3）腰椎MRI检查显示首次手术同一阶段或对侧椎间盘再次突出；（4）经2～3月正规保守治疗无效。

1.3 术前准备

23例患者术前均行腰椎正侧位，过屈、过伸侧位X片以评价腰椎稳定性，无腰椎不稳情况（动力位X片显示椎体滑移超过4 mm，或和相邻阶段椎间隙角度相差15度）。23例患者术前均行腰椎MRI检查，观察椎间盘退变情况及确认突出部位。

1.4 手术方法

全麻，俯卧位，沿原手术切口切开皮肤、皮下组织并适当扩大切口，细致剥离各层组织及椎旁肌，由正常组织部位逐渐显露突出间隙的上下椎板、关节突关节，沿切除椎板部位与瘢痕边缘，分离瘢痕组织，显露正常椎板，将椎板开窗位置扩大开窗，显露正常硬膜，分离硬膜外粘连瘢痕组织，显露神经根。如瘢痕粘连不重，将硬膜外瘢痕组织彻底清除，如硬膜与瘢痕组织粘连不能分离，则以尖刀片细致将瘢痕削薄，不必完全清除，只要对硬膜不构成压迫即可。轻柔将神经根粘连分离，推向对侧，确认椎间隙，看到突出的相应椎间盘，摘除椎间盘髓核组织。取髓核时要尽量取除干净，防止神经过度牵拉及牵拉时间过长，可分2～3次将髓核取完，中间间歇停止牵拉神经根3～5 min。最后探查有无遗漏掉入椎管内的髓核组织，并用1350角椎板咬骨钳扩大神经根管，松解神经根，使之能轻松横向移动5～10 mm，电凝减少椎管内出血，人工生物膜或自体脂肪片覆盖硬膜，防止粘连，放置引流管引流，逐层关闭切口。

1.5 术后处理

术后常规应用抗生素24～48 h，术后1天开始进行双下肢之腿抬高功能锻炼，当刀口引流量＜30 ml/24 H拔除刀口引流管，1月后腰围保护下地活动，3月内避免负重。如存在脑脊液漏情况，抬高床位，将引流管抬高20 cm自然引流，脑脊液引流量＜30 ml/24 H或引流达7天后，拔出引流管，加压缝合。

1.6 疗效评定

应用腰椎JOA功能评分（29分法）及腰腿疼痛VAS评分对患者进行评价，随访术后2月、末次随访评分。采用Epstein法[2]对患者主观感觉进行满意度评价。优：症状基本消失，能正常生活与工作；良：症状明显减轻，基本能正常生活并从事一般轻工作；改善：症状减轻，但生活不能完全自理；差：症状无改善或加重。根据结果计算优良率。

1.7 统计学方法

采用Spss 13.0统计软件对数据进行处理，所得数据用均数标准差表示，评分行配对t检验，P＜0.05为显著性差异。

2 结果

所有患者手术均顺利完成，无并发症。平均手术时间 110 min（70～160 min）；平均出血量 220 ml（100～800 ml）；手术后患者平均住院时间8.9天（7～14天）；术后观察随访 6～36个月，平均 15.32±1.1个月；术中有8例出现脑脊液漏，给予立即修复，游离脂肪片覆盖，紧密缝合椎旁肌及深筋膜，术后抬高床位，引流管抬高20 cm自然引流，术后引流量＜30 ml/24 H顺利拔管，刀口均Ⅰ期愈合；有3例出现神经牵拉损伤情况，下肢肌力、皮肤浅感觉术前减退，应用甲钴胺、VitB12神经营养药物治疗后，出院前均恢复至术前状态。术后病人腰腿疼痛症状明显改善，患者主观满意末次随访仍达82.6%。（见表1）。23例患者术后均获得电话或门诊随访，手术前后腰腿疼痛JOA评分、VAS评分均有显著性差异（P＜0.05）。手术后2月、末次随访腰腿疼痛JOA评分、VAS评分无显著性差异（P＞0.05）。（见表 2）

表1 术后病人主观感受评价

表2 手术前后JOA评分腰腿疼VAS评分

典型例 患者女，48岁，因腰及右下肢疼痛不适2月于2008-07-16入院，入院常规行腰椎正侧位片、腰椎MRI检查显示L5-S1椎间盘突出偏向右侧（见图1-1、1-2、1-3、1-4），行L5-S1右侧椎板间开窗椎间盘髓核摘除术后，腰及右下肢疼痛消失，术后复查X片（见图1-5）。2010-2-10因再次出现腰及左下肢疼痛3月余，保守治疗无效入院。入院行腰椎正位X片、腰椎侧位过伸、过屈侧位片，无腰椎不稳（见图2-1、2-2、2-3），腰椎MRI显示L5-S1同一阶段椎间盘突出复发偏向左侧（见图2-4、2-5、2-6）,，再次行L5-S1左侧椎板间开窗椎间盘髓核摘除术后复查X片（见图2-7），术后左下肢疼痛症状完全消失，随访2年症状未复发，恢复正常工作。

3 讨论

3.1 复发性腰椎间盘突出症再手术指征

再手术指征为：（1）严重的坐骨神经痛伴有经腰椎MRI证实有神经根受压损害的体征；（2）顽固性腰腿疼痛经保守治疗6～8周无效的；（3）神经根或马尾神经损害，伴有严重功能障碍的。

3.2 再手术的注意事项

3.2.1 瘢痕的处理 复发性腰椎间盘突出症术后复发的患者，起源手术部位瘢痕组织增生、粘连现象严重，术中不易分离硬膜及神经根，容易引起硬膜破裂导致脑脊液漏等并发症发生[3]。术中可从上下椎板的正常组织间分离，逐渐显露粘连的瘢痕组织，切除瘢痕组织，再显露神经根。如瘢痕组织多，粘连极重，无法分离硬膜，不必勉强分离切除瘢痕组织而导致硬膜破裂神经根损伤，可仅将瘢痕组织削薄，不再对硬膜、神经根造成压迫即可。若术中分离硬膜导致破裂，应立即给予修复，术毕破裂处给予自体脂肪片覆盖，能明显减少脑脊液漏。因此切除刀口周围自体皮下脂肪片进行覆盖是很好的选择，不仅能有效较少脑脊液漏，并能防止硬膜、神经根的再次粘连。

3.2.2 再开窗的范围 再次行椎板间开窗手术治疗，要尽量减少破坏骨质，去除椎板及小关节内侧不能超过1/3-1/2，椎板切除范围越大，术后腰椎稳定越差，在应力作用下，将导致手术阶段退变加速，继发侧隐窝、神经根管狭窄。国内同行大多认为腰椎间盘突出症术后复发的主要原因是椎间盘的再突出及神经根通道的继发性狭窄[4]。因此减少骨质的破坏，维持腰椎的稳定才能更好的预防椎间盘突出症术后的再复发。（本组23例病人再手术中，术中确认3例无椎间盘再突出，而仅表现侧隐窝极度狭窄，神经根增粗明显，神经根无活动度，表现为“根衰竭”，未给予摘除椎间盘，单纯松解粘连，扩大侧隐窝，即获得良好疗效，充分说明这一特点）。

3.2.3 椎间盘切除量的选择 Fountas[5]研究证实，椎间盘切除量的大小与复发率没有明显相关性。但国内多数学者认为椎间盘突出切除不彻底是导致术后复发的主要因素[6]（本组研究发现，再次突出的椎间盘多为纤维环和终板软骨组织，其真正的髓核组织极少。说明首次手术摘除髓核组织较彻底，但仍发生了腰椎间盘突出症的复发。因此，不能片面的认为彻底摘除了髓核组织就能有效避免腰椎间盘突出症的复发）。应从减少椎间关节的损害，减少腰椎不稳的发生，才能更好的预防腰椎间盘突出症的复发。基于此点，笔者主张再次手术应尽量切除退变的椎间盘组织，但更应保留正常的脊柱结构，从而维持脊柱生物力学功能的完整性，更应引起所有术者的重视。

3.2.4 是否采用内固定融合术式 本组23例病例术前均行腰椎过屈、过伸位X片检查，均无不稳情况，于是均采用再次椎板间开窗椎间盘切除术，而未行椎间融合术，效果满意。根据现有文献报道，笔者认为郑晓勇[7]等人的主张具有一定的代表性，腰椎无不稳的情况下，如采用内固定病变阶段融合，临床近期效果好，但远期效果不确切，术后相邻阶段退变加速，临床效果持持续下降趋势。因此，融合术并不推荐为再手术的常规手术方式，除非合并有脊柱不稳。

综上所述，腰椎间盘突出症术后复发不是孤立原因造成的，再手术治疗选择要慎重。椎板间再次开窗或扩大开窗椎间盘切除术治疗无腰椎不稳的复发性腰椎间盘突出症，由于损伤小；脊柱后柱结构结构破坏小，术后反应小；恢复快，是一种较为有效、值得推广的治疗方法。但由于本组手术的例数尚少，随访时间尚短，须在以后的临床工作中进一步积累资料，进一步确定手术的安全性，手术疗效的确切性。

[1]Suk KS，Lee HM，Moon SH，et al.Recurent lumbar disc herniation：results of oprative management[J].Spine，2001，6：672-676.

[2]Epstein NE，Sehwall G.Thoracic spinal stenosis：diagnostic and treatment challenges[J]..J spinal discord，1994，7（3）：256-269.

[3]顾军，韩贵和，沈健，等.腰椎间盘突出术后复发原因分析及治疗-附 28 例病例报告[J]. 中医正骨，2009，21（6）：28-29

[4]张德春，尹庆水，吴峰，等.腰椎间盘突出症术后复发的原因及防治[J]. 现代医学，2010，38（5）：544-547.

[5]Fountas KN，Kapsalaki EZ，Feltes CH，et al.Correlation of the amount of disc removed in lumbar microdiscectomy with longterm outcome[J].Spine，2004，29（22）：2521-2524.

[6]申勇，杨大龙，张英泽，等.复发性腰椎间盘突出症再手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（4）：255-258.

[7]郑晓勇，候树勋，李利，等.腰椎融合术后相邻阶段退变与临床疗效的关系[J].中国矫形外科杂志，2009，17：1782-1784.