两种术式治疗双节段退变性腰椎管狭窄症的疗效比较

胡辉林 ，刘雄文 ，黎庆初 ，谭斌 ，刘刚 ，黎永生 ，

（1.广西脑科医院骨科，广西 柳州 545005；2.南方医科大学第三附属医院脊柱外科，广东 广州 510630）

随着社会的老龄化，退变性腰椎管狭窄症的发病率日益增高，针对双节段退变性腰椎管狭窄症的手术治疗，选择微创下有限减压术或是开放下广泛减压融合内固定术，至今仍存在争论。我院采用显微内窥镜和传统开放手术治疗连续双节段退变性腰椎管狭窄症患者186例，比较两种手术方式的临床疗效，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组186例，显微内窥镜组95例，男48例，女47例；年龄44～76岁，平均58岁；病程6个月～11年，平均 51 个月；其中 L3-4、L4-5狭窄 31 例，L4-5、L5-S1狭窄64例，中央管狭窄17例，中央管狭窄合并有侧隐窝狭窄60例，侧隐窝狭窄18例。开放减压融合内固定组91例，男47例，女44例；年龄46～77岁，平均57岁；病程6个月～12年，平均54个月；其中L3-4、L4-5狭窄28例，L4-5、L5-S1狭窄63例，中央管狭窄15例，中央管狭窄合并有侧隐窝狭窄58例，侧隐窝狭窄18例。两组男女比例、年龄、病程、节段分布无显著性差异。所有病例均为：（1）临床症状、体征及影像学检查相符的连续双节段退变性腰椎管狭窄症；（2）病程6个月以上；（3）经过系统保守治疗效果差。

1.2 影像学检查

所有患者均行腰椎CT及MRI检查，显示椎小关节增生、内聚，黄韧带肥厚、钙化，椎间盘突出等引起侧隐窝狭窄或椎间隙水平中央管狭窄。

1.3 治疗方法

1.3.1 器械准备

使用美国安捷椎间盘系统及适用于显微内窥镜下操作的改良器械[1]：改良工作通道（专利号：ZL02284885.X），微型弧形凿及L形反向刮匙。

1.3.2 手术方法

1.3.2.1 显微内窥镜组 术前C臂X线定位。同侧入路取双间隙之间椎旁1 cm纵行切口，通过皮肤牵拉建立上下工作通道，切口长1.6～2.0 cm。于病变间隙置入导行针，探及病变椎板下缘，逐级扩张并安装工作通道，工作通道弧形斜面对棘突，安装显微摄像系统，调节监视器至图像清晰。刮匙识别上位椎体下缘，椎板咬骨钳咬除部分椎板及部分关节突内侧部分，椎板肥厚或椎小关节内聚严重者用自制微型弧型凿凿薄后再用椎板咬骨钳进行开窗，先在黄韧带外侧进行开窗减压（图1），再咬除黄韧带，显露硬脊膜囊及神经根，将神经根及硬脊膜囊牵向内侧，如神经根减压不充分则进入椎管内再补充减压，合并椎间盘突出予以摘除，后纵韧带或髓核突出钙化用自制“L”型反向刮匙凿入椎体间隙再用髓核钳取出。同侧减压完成后将工作通道向中央管及对侧倾斜，进行中央管扩大减压，自制特殊工作通道及角度镜头很好显露对侧黄韧带，用不同角度椎板咬骨钳咬除（图2），通过调整工作通道潜式减压对侧侧隐窝，减压标准为硬脊膜囊搏动良好，神经根松解后可活动0.3～0.5 cm。一间隙完成后拔出工作通道通过皮肤牵拉建立另一工作通道，相同方法进行减压。术毕一般不放置引流。

图1 内窥镜下咬除入路侧椎板

图2 内窥镜下咬除对侧黄韧带

1.3.2.2 开放减压融合内固定组 取后正中切口长约10～15 cm，定位病变间隙后，相应节段置入椎弓根螺钉。通过全椎板切除进行中央管及神经根管充分减压后行椎间融合，将减压咬除的椎板，棘突制成骨粒植入处理好的椎体间，再将填满骨粒的单枚椎间融合器斜形植入。连接椎弓根钉棒内固定，最后常规检查硬脊膜及神经根松解度，术毕留置引流管2～3天后拔除。

1.3.3 术后处理

内镜组术后第2天直腿抬高锻炼，术后2～3天佩戴腰围下床活动，佩戴腰围时间1个月。开放组术后第2天直腿抬高锻炼，1周后佩戴腰围下床活动，佩戴腰围时间2个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件，计量数据以均数±标准差（）表示，采用t检验分析，计数资料用x2检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访12～60个月，平均24.6个月；两组患者手术时间，术中出血量，切口长度（见表1）。内窥镜组术中硬脊膜撕破2例，予明胶海绵填塞，术后卧床1周后未见脑脊液漏，术中无定位错误，神经损伤等并发症，术后无感染，腰椎不稳等手术并发症。开放组术中硬脊膜撕破3例，术中予以修补，术后未见脑脊液漏，术中神经过度牵拉、刺激出现下肢麻木乏力加重2例，经脱水、营养神经、针灸等治疗，6周后逐渐恢复，术后出现顽固性腰骶痛4例，经口服消炎止痛药、中药外敷等治疗，2例疼痛缓解，2例效果不佳，出现腰椎融合失败1例，相邻节段退变7例，其中1例接受相邻节段融合手术治疗。两组患者手术前及末次随访时ODI（见表2）。末次随访时按Nakai标准[2]评定内窥镜组优良率为90.5%，开放组优良率为90.1%，两组术后优良率无显著性差异。

表1 2组患者手术时间、术中出血量及切口长度

表2 两组患者手术前及末次随访时ODI

3 讨 论

3.1 双节段腰椎管狭窄症术式的选择

对于多节段腰椎管狭窄症患者，全椎板切除减压彻底，是治疗多节段腰椎管狭窄症常见的术式。周跃[3]认为全椎板切除术棘上-棘间韧带结构的切除可导致脊柱屈曲失稳，从而增加了脊柱后期不稳的发生率，广泛的椎板切除会明显增加出血及术后长期腰骶部疼痛的发生率，广泛的肌肉剥离和长时间的牵拉可导致腰肌力量的减弱，可引起肌肉失神经支配和萎缩。有研究提示，减压后同时行植骨融合是纠正减压后可能出现不稳的重要措施，尤其对广泛的减压术后，有利于改善临床症状[4]。故近年来腰椎管狭窄的减压植骨融合内固定手术治疗有增加的趋势，尤其是多节段腰椎管狭窄症。然而，植骨融合内固定使手术复杂化，延长了手术时间，增加了失血量，术后并发症增加。随着脊柱显微内窥镜技术的出现，脊柱微创手术得到很大发展。从病理解剖学角度来看，退变性腰椎管狭窄多呈节段性改变，整个腰椎管狭窄较少见，椎间隙水平是最容易发生退变的部位，也是椎管狭窄病变所在。采用内窥镜下多节段开窗减压，咬除增生肥厚的椎板、黄韧带、关节突内侧，潜行减压神经根管，治疗双节段退变性腰椎管狭窄症手术并发症少，疗效确切，对腰椎后柱结构破坏小，是安全可行的治疗方法[5]。我们在内窥镜下行椎管减压时有以下体会：（1）逐级扩张安装工作通道时要尽量靠近棘突，改良工作通道的弧形斜面对棘突基底部；（2）完成入路侧减压后，将工作通道向对侧倾斜，弧形斜面配合角度镜头能充分显露中央椎管及对侧神经根管，并增加器械的操作空间；（3）不需处理棘突及棘间韧带，通过棘突基底部显露中央管及对侧神经根管，扩大中央管，咬除对侧黄韧带及关节突内侧；（4）内窥镜下椎管内出血一般采用脑棉压迫止血，若压迫止血失败，可将神经根及硬脊膜牵向内侧，用两片带线的脑棉填塞于神经根上下两端的下方，再用双极电凝止血，术中较小的脑脊液漏，用明胶海绵填塞，术后严格卧床2周，对于较大的脑脊液漏，则需转开放修补。

3.2 内窥镜手术与开放手术治疗双节段腰椎管狭窄症的比较分析

内窥镜手术借助工作通道采用了肌肉扩张的微创入路，不破坏脊柱后方韧带复合结构，并通过椎板间隙开窗减压，双节段减压通过一个切口建立两个工作通道完成，与全椎板减压融合术相比切口小，损伤少，同时内窥镜手术因减少了椎旁肌剥离、植骨融合、椎弓根钉固定等手术步骤，较开放手术缩短了时间。本研究中内窥镜组手术时间、术中出血量及切口长度均明显优于开放组。楚超等[6]比较了单纯扩大潜式开窗减压及后路减压植骨融合内固定术治疗腰椎管狭窄症，结果显示两组末次随访时JOA、ODI及VAS评分无显著性差异，而单纯扩大潜式开窗减压手术时间、术中出血量、住院时间、费用均明显优于后路减压植骨融合内固定术。本研究利用内窥镜行单纯扩大潜式减压治疗双节段腰椎管狭窄症，并与后路减压植骨融合内固定术比较，末次随访时ODI及优良率两组无显著性差异，而内窥镜下开窗减压手术时间、术中出血量及切口长度均明显优于后路减压植骨融合内固定术。内窥镜手术要求“手眼分离”操作，初学者容易损伤硬脊膜及神经根，本研究在熟练掌握内窥镜技术下开展，出现2例硬脊膜撕破，与开放组3例相近，未出现神经损伤，术后顽固性腰骶痛等，而开放组因植骨、置入椎弓根钉等导致神经牵拉伤2例，因腰背肌的广泛剥离导致术后顽固性腰骶痛4例。术中大范围的肌肉剥离及长时间牵拉椎旁肌肉是引起术后凝固性腰背部疼痛主要因素，有学者把这些症状称为“融合病”[7]。近年来，随着脊柱内固定器械的日趋成熟，脊柱融合术的成功率明显提高，而脊柱融合术后临近节段退变的问题则变得更为突出。本研究中开放减压融合组双节段融合后出现相邻节段退变7例，而内窥镜下双节段减压95例，随访中未发现腰椎不稳及相邻节段的退变。两组患者在终末随访时ODI及Nakai标准的优良率均较满意，两组比较无显著性差异，说明两组均减压充分，神经功能明显恢复。

3.3 内窥镜手术的优点

虽然全椎板、半椎板切除减压手术减压彻底，但传统的减压术破坏了整个椎体后弓及小关节，因此对后部支撑组织造成严重损伤，可引起各种术后问题[8]。脊柱融合则存在术后临近节段退变及术后顽固性腰痛等问题。内窥镜下双节段腰椎管减压术与开放减压融合手术相比有以下优点：（1）手术切口小，损伤少，且缩短了手术时间；（2）内窥镜下充分显露并进行显微放大单纯减压减少了神经损伤等并发症；（3）通过扩张肌肉入路，不对椎旁肌进行广泛剥离，术后腰痛程度轻，顽固性腰骶痛发生率低；（4）保留了棘突-棘上-棘间韧带复合体，减少了对后路结构的破坏，即使行双节段开窗减压，术后腰椎不稳的发生率仍较低。

脊柱内窥镜下椎管减压术治疗双节段退变性腰椎管狭窄症较开放手术创伤小、术中出血少、并发症少，并取得与开放手术相似的减压效果。但是内镜手术学习曲线陡峭需手术医师关注，随着技术的熟练其适应证可以逐渐扩大[9]。开展内窥镜下治疗腰椎管狭窄症手术必须具备丰富的传统开放手术经验及内窥镜操作技巧。

[1]黎庆初，谭斌，刘雄文，等.显微内窥镜下应用改良器械减压治疗腰椎管狭窄症[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2008，18（5）：341-344.

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[3]周跃，王健，李长青，等.内镜下经单侧入路行双侧椎管减压治疗退变性腰椎管狭窄症[J].中华显微外科杂志，2009，32（1）：19-22.

[4]贾连顺，扬立利.退变性腰椎管狭窄症的现代外科学概念[J].中华骨科杂志，2002，2（8）：509-512.

[5]黎庆初，覃海飚，刘雄文，等.后路显微内镜治疗双节段腰椎管狭窄症的手术体会[J].中国微创外科杂志，2008，8（3）：268-270.

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