酮康唑还能不能用

潘卫利

前段时间，美国食品药品监督管理局（FDA）对口服酮康唑片提出严重警告，认为其不应再作为真菌感染一线药。对酮康唑，大家可能比较陌生，其实它是皮肤科的常用药之一，著名的金达克宁，便以其为主要成分。

那么，这被警告的常用药，能否继续安全使用呢？

相对落后的抗真菌药

在回答这个问题之前，我们先简单了解一下真菌。在自然界，真菌是一种无处不在的微生物，种类与形态繁多，鉴定出的真菌仅有数千种，而实际存在于自然界的真菌至少有数万种，与人类疾病有关的不足200种。除去个别例外，人类的真菌感染源均来自外在环境，通过吸、摄入或外伤植入而获得。真菌感染分为浅部真菌病、皮下组织真菌病和系统性真菌病。我们平常熟知的皮肤癣，如手足癣、股癣、甲癣、头癣、花斑癣等为浅表真菌感染。

最近30多年来，人类真菌感染的类型发生了前所未有的变化，越来越多原本无害的真菌开始致病，而抗真菌药物研发却没有相应突破，抗真菌药远没有抗细菌药物那么多，而且能口服或做成针剂的更是屈指可数。

抗真菌药物的毒副作用一直是临床监测的重点。需知，抗真菌药物的抗菌作用，同样也会造成损伤。同时抗真菌药用药周期都比较长，一般都经肝脏代谢，还存在药物的相互作用，增加了肝脏毒性风险。

酮康唑，片剂才危险

上个世纪八十年代初，酮康唑在国外上市，1989年国内上市，国内商品名为里素劳。当时酮康唑作为一种新型咪唑类广谱抗真菌药，其良好的抗真菌效果很快得到了医生的认可，将它用在各类真菌感染。

但是，逐渐地，患者服用酮康唑后出现严重不良反应的报告越来越多，特别是严重的肝脏损害。国家药监局在2011年发布警示，要求注意酮康唑口服引起的神经系统损害和严重肝损的不良反应。FDA也在2013年发出警告，要求“应该仅在其潜在收益大于风险并且没有或不能耐受替代疗法时用于治疗某种危及生命的真菌病”。

此外，口服酮康唑也不得用于治疗皮肤及指甲的真菌感染，仅适用于治疗其他疗法无效或对其他疗法不耐受的芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、广色霉菌病以及副球孢子菌病患者。酮康唑还被禁止与下列药物联用，包括多菲莱德、奎尼丁、匹莫齐特以及西沙必利。欧洲相关药管部门也宣布，已认定口服酮康唑的肝毒性风险大于其治疗真菌感染的收益，并且建议这些产品不再在欧盟范围内销售。

值得庆幸的是，警告只是针对片剂而言，乳膏、香波及其他常用的酮康唑制剂与上述问题无关。因为外用制剂中所用酮康唑含量极低，像去头屑的采乐洗剂，仅含2%酮康唑，且经皮肤吸收更少，所以使用没有问题。

真菌感染，有药可依

那么在治疗皮肤浅部真菌感染方面是否就没有药物可用了？不是的，像伊曲康唑、特比萘芬等，目前都是临床上用于治疗皮肤和指趾甲真菌病的常用药物，其安全性远比酮康唑好。

外用的抗真菌药物可谓是玲琅满目，达克宁霜是大家最熟悉的，其成分是硝酸咪康唑（一字之差的金达克宁，主要成分则是酮康唑）。其他还有联苯卞唑、特比萘芬、环吡酮胺、益康唑、水杨酸苯甲酸酊、复发土槿皮酊等。皮肤癣如手足癣容易复发，在很多人眼里是治不好的，甚至有人认为是人体疾病的排气孔，这些都是认识误区。多数治疗皮肤癣的外用药都是疗效好、不良反应轻的药物，关键是要有耐心，有恒心，预防潮湿和交叉感染。endprint