胫骨远端锁定加压钢板与解剖型钢板内固定治疗Pilon骨折的对比研究

窦庆寅（广东省深圳市松岗人民医院骨科 518105）

内固定材料的发展使Pilon骨折治疗有了新的手术方法，现在应用较广的锁定钢板就是一种新型且效果良好的内固定材料［1］，钢板与骨头表面留有一定间隙，消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运情况和骨膜的生长和恢复［2］。锁定钢板内固定治疗Pilon骨折报道较多，但其与解剖型钢板治疗Pilon骨折的疗效比较报道尚有限。选择本院骨科2011年12月至2013年12月收治的72例Pilon骨折患者作为研究对象，对患者采用胫骨远端锁定加压钢板治疗Pilon

骨折，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院骨科2011年12月至2013年12月收治的Pilon骨折患者72例作为研究对象。随机将患者分为观察组和对照组各36例。观察组男25例，女11例，年龄21～57岁，平均年龄（38.7±9.2）岁，闭合性损伤23例，开放性损伤13例；合并腓骨骨折29例，合并骨质疏松7例。对照组男24例，女12例，年龄22～54岁，平均年龄（39.5±9.0）岁，闭合性损伤19例，开放性损伤17例；合并腓骨骨折31例，合并骨质疏松5例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究经过医院伦理委员会批准，并在患者知情同意并签字确认的情况下进行。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后首先纠正踝关节半脱位，常规弹力绷带加压包扎，再行石膏托外固定。对患者行静脉滴注脱水及消肿药物。开放性骨折患者需通过克氏针临时固定，且克氏针可继续用做二次手术空心钉的导针，最后抗生素治疗［3］，其余同闭合性骨折处理方法。

1.2.2 手术方法 观察组采用持续硬膜外麻醉，患者仰卧位，上止血带。若患者伴有腓骨骨折应恢复腓骨长度，进行复位固定，重建腓骨远端关节面；若无腓骨骨折，则直接复位腓骨，复位时可在下胫腓联合前方作一纵形小切口，以利于复位和附加固定，顺利固定后使用克氏针或松质骨螺钉固定［4］。内踝处切开长3～4cm的弧形切口，利用C臂机透视辅助，使用克氏针撬拨骨折复位关节面，以充填植骨，但应注意此处切口和腓侧切口间距离应大于7cm［5］。从内踝处小切口用骨膜剥离器建立深筋膜与骨膜之间潜行隧道，插入合适长度的加压钢板，利用C臂机透视确定好钢板位置。然后对加压钢板进行固定，顺序先从远端开始，用螺钉或克氏针进行固定，未切开处扪及皮下钢板钉孔后作小切口锁上螺钉或在骨折近端远离骨折处做小切口锁上螺钉。在骨折的两端处均使用适合数量的螺钉固定，穿6层骨皮质以保证稳定性和安全性［6－7］。对照组患者做胫骨远端切口时不做皮下分离，直接切开骨膜，行骨膜下剥离以防皮肤坏死，观察骨折特点及骨折线延伸情况，从而确定钢板长度，切口与钢板长度相适应。直视下进行关节面复位，充分植骨，恢复下肢力线，纠正旋转畸形，调整钢板位置，以胫骨远端解剖钢板固定胫骨，加压固定。

1.2.3 术后处理 术后预防感染和消肿治疗1周，由医师结合患者症状改善情况和X线结果选择合适时间进行关节锻炼［8］。

1.3 评价标准 统计两组患者手术时间和愈合时间。并对患者手术后的治疗效果进行评分［9］，评分标准如下：大于92分为优，此类患者恢复良好，行动基本无障碍，生活基本不受影响，恢复良好；87～92分为良，此类患者行动较为方便，走路姿态无异常，生活受影响较小；65～86分为可，此类患者行动受影响，步行有疼痛，但姿态基本正常，需要通过药物控制；小于65分为差，此类患者病情基本无改善，步行时仍表现跛态，生活受到较大影响。优良率＝（优＋良）／总数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以α＝0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间和术后愈合时间比较 观察组手术时间和愈合时间分别为（43.4±12.4）min和（15.8±1.9）周，对照组为（56.3±18.4）min和（17.9±2.9）周，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者综合疗效比较 观察组优良率为91.7%，对照组优良率为77.8%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表2 两组患者综合疗效比较

3 讨 论

Pilon骨折的治疗要根据患者具体病情选择不同的手术方法，制定手术方案时要着重考虑患者骨折类型和软组织的受伤程度［10－11］。若软组织损伤较轻，则尽早手术治疗，此时治疗难度较小，可有效复位骨折，防止骨折端活动加重软组织损伤；同时手术后切口引流可降低软组织内压力，有利于软组织消肿，改善踝关节周围软组织的血液循环，且可以有效阻止病情恶化。另外，对于开放性骨折患者也应尽早开展手术治疗。手术时要考虑骨折远端粉碎及松质骨的特点，最好使用简单内固定结合外固定器治疗，可以有效降低软组织出现并发症的可能。锁定钢板固定的原理是螺钉与钢板锁定后产生可靠的稳定性，其优势在于体积小而薄，可减少对软组织的损害，有效保护骨折端，拥有可靠的稳定性，抗压、抗弯、抗扭等力学性能优于普通钢板，且能降低骨断端及其周围血供所受的影响，为骨折的愈合创造了一个良好的生物环境［12］。综上所述，对于Plilon骨折患者的治疗，防止治疗过程切口感染和术后软组织创伤等并发症的发生，主要取决于两点：一是采取正确的手术方案，在治疗前对患者的骨折类型和软组织受伤程度等具体病情和临床资料进行详细了解和把握，通过分析制定出适合患者的治疗方案；二是手术的顺利实施，这取决于手术医师的操作经验和能力，还有患者的配合以及综合全面的护理等因素。只有保证各个过程的顺利进行才能使患者病情得到有效改善。

在进行切开复位内固定时，传统的内固定方式是使用解剖型钢板，近年来随着锁定钢板的广泛应用，锁定钢板也被用于Pilon骨折的手术治疗中。解剖型钢板优点是钥形膨大的部分能紧贴胫骨远端干骺部位，多平面、多定点立体固定，更加可靠；弧形切口及解剖钢板外形较薄且强度高，有效降低了切口闭合时张力过大导致皮肤坏死的发生率。其缺点是当采用长钢板时，易导致骨折对位对线不良，因此钢板安放后需反复检验骨骼生理轴线。由于螺钉和钢板之间没有固定，晚期发生骨折复位丢失的概率较大。锁定钢板的出现正好有效解决了上述问题。锁定钢板系统充当了一种内置的外固定架角色，但由于钢板与骨骼和骨折端的近距离接触提高了固定的强度，使得锁定螺钉的长度显著短于通常的外固定针，它所达到的总体稳定性取决于施加的负荷总量和钢板自身的力学特征，而其弹性活动范围取决于钢板长度、钢板横断面积以及置入螺钉的密度和直径。其优势在于对于骨骺端骨折固定更为牢固，减少了后期复位丢失的可能性；钢板形态与骨骼形态相近，锁定钉与锁定板紧密结合，钉帽高度基本与钢板平面一致，减少了对周围软组织的激惹；减少了手术创伤，保护了周围供血，缩短了手术时间和术后恢复时间。

本文通过对36例Pilon患者采用锁定加压钢板内固定治疗，同时对另外36例Pilon患者采用解剖型钢板内固定治疗发现，采用锁定加压钢板内固定治疗的患者，其手术时间和术后愈合时间明显要短于解剖型钢板内固定的患者。锁定加压钢板内固定资料的综合疗效也明显好于解剖型钢板内固定资料，研究结果与国内外研究一致。

综上所述，Pilon骨折患者采用胫骨远端锁定加压钢板治疗方法后，其手术时间和愈合时间均短于解剖型钢板治疗方法更短，复位较为理想，固定牢靠，值得推广应用。

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