肺动脉高压合并矛盾性栓塞临床分析

王 丽，张瑞军

1首都医科大学附属复兴医院 内科，北京 100035； 2北京中医药大学附属护国寺中医院 急诊科，北京 100035

肺动脉高压是临床常见病症，通常认为是由心、肺和肺血管疾病所致[1]。当肺动脉压力超过正常上限时，右心房压力逐步升高，即使没有先天性心脏病变心内逆分流，卵圆孔在压力作用下也会再次开放，体循环静脉系统或右心的栓子可以通过卵圆孔到达左心，形成体循环动脉系统栓塞，即矛盾性栓塞，这使得病情进一步恶化，病死率及医患矛盾增加。本文对肺动脉高压并发卵圆孔再开放至矛盾性栓塞的诊断进行相关探讨。

资料和方法

1 病例选择 2001年1月- 2012年1月北京中医药大学附属护国寺中医院住院并诊断肺动脉高压患者418例，根据多普勒超声心动图和(或)右心导管检查分为肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)不合并矛盾性栓塞(paradoxical embolism，PDE)组350例和PAH合并PDE组68例，平均年龄(45.6±7.6)岁。所有患者均已排除先天性心脏病可能。其中PAH合并PDE组为入院1周内超声心动图发现卵圆孔处持续或间断开放伴血液右向左分流，包括栓子嵌顿于开放的卵圆孔并确诊矛盾性栓塞12例，其余为临床诊断。

2 肺动脉高压的诊断标准 1)经多普勒超声心动图检查：肺动脉压力(P)≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，数值由以下公式计算P=4V2+右房压力，其中V为连续多普勒所测得的三尖瓣反流速度(单位m/s)，P单位为mmHg[2]。2)右心导管检查肺动脉收缩压＞30 mmHg和(或)肺动脉平均压＞25 mmHg[3]。符合1)和(或)2)即可诊断。

3 矛盾性栓塞诊断标准[4]1)有持续性右心压力增高及促进右向左分流的压力阶差；2)合并深静脉血栓和(或)卵圆孔未闭；3)有心内、外异常交通或体、肺动静脉瘘；4)无与动脉栓塞相应左心系统及近心段大动脉栓子来源。符合上述1) ~ 4)条即可诊断。

4 医患矛盾和投诉 医患矛盾是指医患双方在诊疗过程中，对某些医疗行为、方法、态度及后果等存在认识、理解上的分歧。我院设立医患关系协调办公室以来，将医患矛盾和投诉整理成表格，每月定期到相应科室调研，其中医方责任包括未按诊疗常规医疗、医疗过程不顺畅、医患沟通不佳、科室间缺乏协作和医疗资源不足等，具体细节参考相关学者经验[5-6]。

5 统计学方法 数据应用SPSS17.0统计软件，计数资料采用χ2检验；计量资料符合近似正态分布，以-x±s表示，采用Student t检验。对可能导致矛盾性栓塞的危险因素采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

单因素分析及多因素Logistic回归分析：两组患者中性别、年龄、吸烟情况、高血压、糖尿病、血脂异常、心律失常等一般因素无统计学差异(P＞0.05)；而自身免疫病、慢性阻塞性肺病及肺栓塞等有统计学差异，以肺栓塞、自身免疫病及慢性阻塞性肺病为自变量进行Logistic回归分析，结果显示自身免疫病、慢性阻塞性肺病及肺栓塞进入回归模型，OR值分别为2.74、1.87、2.26(P＜0.05)；PAH合并PDE组住院病死9例(13.2%)，入院半年内死亡22例(32.4%)，一年内死亡32例(47.1%)，受理医患矛盾和投诉40件，两组对比P＜0.05为差异有统计学意义(见表1、表2)。

表2 诱发PDE危险因素的多因素Logistic回归分析Tab. 2 Multi-factor logistic regression analysis of risk factors inducing PDE

讨 论

临床上矛盾性栓塞并不罕见，其发生率占动脉系统栓塞的2% ~ 16%，多发生于脑部，其次为四肢及各内脏器官[7-9]。目前询证医学证据已经证实PDE经常与肺动脉高压伴随出现，并与卵圆孔未闭明显相关[10]。一般情况下新生儿出生后一年内完成卵圆孔生理性闭合，即使未完全闭合，卵圆窝膜也可阻挡左、右心腔的血流，不会发生PDE，然而有资料显示成年人中约有26%会出现卵圆孔不闭合或不完全闭合，这就为静脉系统栓子进入体循环提供了通道和动力，此时如果若合并肺动脉高压，右心房右心室压力逐渐升高，在压力和心肌牵拉共同作用下会引发卵圆孔再开放，就有可能发生矛盾性栓塞[11-14]。曾有学者通过实验证实心内是否分流是一个独立的危险因素[15]。本研究通过多因素Logistic回归分析发现引起肺血管压力改变及诱发PDE危险因素还包括肺栓塞、自身免疫病及慢性阻塞性肺病，OR值分别为2.74、1.87、2.26，说明伴有肺栓塞、自身免疫病及慢性阻塞性肺病的PAH与无上述疾病PAH患者比较，PDE的发生增大了1.87 ~ 2.74倍，与张巍[16]、葛华等[17]学者研究结果类似，从而进一步证明了免疫机制的异常参与了PAH及PDE的形成，而靶向药物是理想的治疗方案[18-19]。对于诊断，目前超声心动尤其是经食管超声心动图和右心导管检查仍然是最有效的诊断方法，超声心动图可以及时发现心内逆分流、卵圆孔开放和诊断PDE；右心导管术对于肺动脉压力变化有很好的监测作用，尤其对于PAH的敏感性可达90%以上，二者配合使用再结合临床表现，就不难明确PAH合并PDE的诊断[20-21]。由于PAH合并PDE患者病死率较高且容易造成医患矛盾和投诉发生，医生思想上不够重视、观察病情不够仔细、未按诊疗常规处置、医学知识更新不足、缺乏沟通是直接或间接导致医患矛盾和投诉的罪魁祸首，所以对于年龄较轻的患者，当栓子源于左心系统的可能性较小，就应考虑到栓子来源于右心系统，应加强病例监控，加强规范诊疗常规并及时交代病情取得家属理解，采取积极抢救治疗，防止病情进一步恶化。

表1 肺动脉高压两组基本情况比较Tab. 1 Comparison of basic characteristics in two groups (n, %)

1 荆志成，徐希奇．攻克肺动脉高压的长征之路：虽艰难但前途光明［J］.中华内科杂志，2013，52（8）：628-630．

2 Mcquillan BM， Picard MH， Leavitt M， et al. Clinical correlates and reference intervals for pulmonary artery systolic pressure among echocardiographically normal subjects［J］. Circulation， 2001， 104（23）： 2797-2802.

3 荆志成．我国肺动脉高压专家共识阐释［J］ .中国实用内科杂志，2007，27（4）：246-249．

4 Meacham RR 3rd， Headley AS， Bronze MS， et al. Impending paradoxical embolism［J］. Arch Intern Med， 1998， 158（5）：438-448.

5 郑群，竺红宇，刘红，等．278例住院患者医疗投诉原因分析［J］ .重庆医学，2013，42（33）：4073-4074．

6 杨红，冯欣．330例患者投诉调研与分析［J］．中国病案，2013，14（3）：48-49．

7 黄光，王俊芳，唐煜，等．急性肺动脉栓塞合并矛盾性栓塞的诊断和治疗［J］.北京医学，2011，33（5）：422-423．

8 Iwanaga T， Iguchi Y， Shibazaki K， et al. Paradoxical brain embolism in an acute stroke［J］. J Neurol Sci， 2007， 254（1/2）： 102-104.

9 Ozdemir AO， Tamayo A， Munoz C， et al. Cryptogenic stroke and patent foramen ovale： clinical clues to paradoxical embolism［J］. J Neurol Sci， 2008， 275（1/2）： 121-127.

10 黄姗姗，王鹏，王志敏，等．卵圆孔未闭与缺血性脑卒中［J］.心脑血管病防治，2011，11（3）：224-225．

11 Windecker S， Meier B. Patent foramen ovale and atrial septal aneurysm ： when and how should they be treated［J］. ACC Curr J Rev， 2002， 11（3）： 97-101.

12 姜卫剑，肖湘生．卵圆孔未闭动物模型中Valsalva动作与矛盾性栓塞的研究［J］.中国医学影像学杂志，2006，14（5）：321-325．

13 Sharma GV， Mcintyre KM， Sharma S， et al. Clinical and hemodynamic correlates in pulmonary embolism［J］. Clin Chest Med， 1984， 5（3）： 421-437.

14 Lynch JJ， Schuchard GH， Gross CM， et al. Prevalence of right-toleft atrial shunting in a healthy population： detection by Valsalva maneuver contrast echocardiography［J］. Am J Cardiol， 1984， 53（10）： 1478-1480.

15 Palmieri V， Tufano A， Carmen Bonito M， et al. Right-to-left shunt，atrial septal aneurysm and thrombophilia in patients with cryptogenic stroke or TIA vs. those with venous thrombo-embolism［J］. Int J Cardiol， 2008， 130（1）： 99-102.

16 张巍．结缔组织病相关性肺动脉高压［J］.内科理论与实践，2011，6（5）：344-347．

17 葛华，郑维红，王永坚，等．肺动脉栓塞致矛盾性脑栓塞的临床分析［J］.中华急诊医学杂志，2012，21（11）：1257-1259．

18 郑亚国．肺动脉高压免疫炎症机制研究进展［J］ .中国循环杂志，2013，28（6）：469-471．

19 王勇，张振宁，薛新颖，等．靶向药物治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压疗效评价［J］.解放军医学院学报，2013，34（10）：1010-1012．

20 Denton CP， Cailes JB， Phillips GD， et al. Comparison of doppler echocardiography and right heart catheterization to assess pulmonary hypertension in systemic sclerosis［J］. Br J Rheumatol， 1997， 36（2）：239-243.

21 Rajani R， Mirza F， Teoh Y， et al. Entrapment： thrombus within a patent foramen ovale［J］. J Cardiovasc Med （Hagerstown）， 2009，10（7）： 576-577.