股神经阻滞复合喉罩全麻在老年患者膝关节置换术中的应用＊

赵邦术，刘新伟（重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016）

随着人口老龄化的加速，严重类风湿性关节炎、骨性关节炎等膝关节病变的老年患者越来越多［1］。人工全膝关节置换术（TKR）是晚期膝关节病变患者的一种安全有效的手术疗法，TKR能有效缓解疼痛，改善功能和提高生活质量，可获得良好的长期疗效。但TKR术创伤大，且患者多为老年人，常伴有高血压、慢性阻塞性肺疾病等，各脏器功能处于衰退阶段，对手术麻醉耐受性差。因此应寻求一种更适合老年患者TKR术的麻醉方法，以减少麻醉及手术的并发症。股神经阻滞镇痛效果确切，对呼吸、循环功能影响小。加强型喉罩（LMA）兼具面罩和气管插管的优势，对喉头及气管无机械刺激，对血流动力学影响小等优点。本研究将两者结合应用于老年患者TKR术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1～7月本院择期行单侧TKR患者40例研究对象，其中男14例，女26例，随机分为股神经阻滞复合喉罩全麻组（T组），气管插管全麻组（C组），每组20例。T组男6例，女14例，平均年龄（74.0±5.2）岁，体质量指数（23.9±1.9）kg／m2；C组男7例，女13例，平均年龄（73.4±6.9）岁，体质量指数（23.9±1.8）kg／m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄65～90岁，美国麻醉协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，体质量指数小于30kg／m2，首次单侧TKR。排除标准：穿刺部位感染、凝血功能障碍、神经系统疾病、先天性神经肌肉疾病、不能正确理解疼痛视觉模拟评分（VAS评分）的患者。

1.3 麻醉方法 两组患者入室后均常规监测左侧袖带血压、心电图、脉氧饱和度。开放静脉，输注复方电解质溶液。静脉注射咪达唑仑0.02mg／kg，待患者镇静后，局麻下左侧桡动脉穿刺，监测直接动脉压。T组先在局麻下行患侧股神经阻滞置管。采用Stimuplex－HNS12神经刺激定位仪和Stimuplex穿刺针，正确定位穿刺点后，刺激仪以起始电流1mA，频率2 Hz，与穿刺针相连。当穿刺针释放电流引起股四头肌收缩后，减小电流至0.3～0.5mA，如仍观察到股四头肌收缩，说明已达注药点，回抽无血液，缓慢注入局麻药液。局麻药液选用1%利多卡因4mL＋0.375%罗哌卡因16mL，注入局麻药液后置管固定。麻醉平面出现后，以依托咪酯1.5～2.0mg／kg、舒芬太尼0.3～0.35μg／kg、维库溴铵0.05～0.06mg／kg行麻醉诱导置入LMA喉罩。在术毕时外接镇痛泵行持续股神经阻滞镇痛（PCNA）。镇痛泵用药为0.2%罗哌卡因，总量300 mL，负荷剂量5mL，背景输注速度5mL／h，单次给药剂量（Bolus）5mL，锁定时间45min。C组以同样诱导方式下行气管插管，依托咪酯及舒芬太尼剂量同T组，维库溴铵诱导剂量为0.08～0.10mg／kg。C组患者术毕时接静脉自控镇痛泵（PCIA）行术后镇痛，镇痛泵用药为1%曲马朵＋0.125%氟比洛芬酯，总量80mL，负荷剂量5mL，背景输注速度1mL／h，Bolus 2mL，锁定时间15min。C组患者在给予镇痛泵负荷剂量前30min给予托烷司琼2mg预防胃肠道反应。两组患者术中均以1.5%～2%七氟醚吸入、丙泊酚0.03～0.05mg／kg·min、瑞芬太尼0.1～0.2μg／kg·min泵注维持，每40min间断推注维库溴铵0.02～0.03mg／kg。术中使用Narcotrend麻醉深度监测仪控制患者麻醉深度在常规麻醉状态D2级（数值在37～46），根据患者麻醉深度的变化调整麻醉药用量。

1.4 观察指标 在麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1）、置喉罩（管）即刻（T2）、置喉罩（管）后3min（T3）、拔出喉罩（管）前（T4）及拔出喉罩（管）后3min（T5），记录心率（HR）、平均动脉压（MAP）、氧分压（SpO2）值。记录患者手术时间、麻醉时间、全麻用药量、苏醒时间（从停药到患者呼之能睁眼时间）、拔管时间（从手术结束到拔除喉罩或气管导管时间。拔管指征：患者完全清醒，呼之能应；咽喉、吞咽及咳嗽反射完全恢复；潮气量和分钟通气量恢复正常；吸入氧浓度在40%时，SpO2≥96%；循环平稳。）及苏醒期躁动情况（Riker镇静和躁动评分［1］SAS≥5分记为躁动）。随访患者术后8h疼痛VAS评分及术后咽喉疼痛情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以α＝0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者所需时间比较 40例手术麻醉均顺利完成。两组患者的手术时间和麻醉时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而苏醒时间和拔管时间T组均短于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者所需时间比较（，min）

表1 两组患者所需时间比较（，min）

注：与C组相比，aP＜0.05。

手术时间 麻醉时间 苏醒时间 拔管时间C组组别 n 20 107 .1±7.7 136 .4±7.4 19 .7±5.9 23 .1±7.0 T组 20 106 .6±7.8 134 .6±7.1 10 .6±2.9a12.2±2.9a

2.2 两组全麻药用量及术后不良反应比较 T组患者使用丙泊酚（278.0±33.0）mg，瑞芬太尼（637.5±58.2）μg，维库溴铵（5.3±0.8）mg，均明显少于C组的（325.5±36.2）mg，（932.5±120.6）μg，（8.0±0.9）mg，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组发生苏醒期躁动4例，术后咽喉痛5例，VAS评分大于4分6例；T组患者均无术后各种不良反应发生，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组各时段 MAP、HR值比较 两组患者T1较T0的HR、MAP均下降（P＜0.05），但两组间下降程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。T2、T4、T5时段分别与T0比较，T组患者 HR、MAP均无明显变化（P＞0.05），C组患者 HR、MAP均明显升高（P＜0.05）。两组间 HR、MAP在T2、T4及T5时点变化差异比较均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者T3与T0比较 HR、MAP无明显变化（P＞0.05），见表2。

表2 两组各时段MAP、HR值比较（）

表2 两组各时段MAP、HR值比较（）

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mm Hg） C组 20 80.2±3.2 71.3±2.8b 91.9±4.1b 79.4±3.5 89.8±4.2b 86.0±3.5b T 组 20 80.0±3.0 70.9±2.9b 80.3±2.7a 79.3±2.6 82.3±2.7a 80.6±2.4a

续表2 两组各时段MAP、HR值比较（）

续表2 两组各时段MAP、HR值比较（）

注：与C组比较，aP＜0.05；与T0 比较，b P＜0.05。

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（bpm） C组 20 76.1±6.9 68.8±6.2b 89.2±6.1b 75.7±6.7 90.2±4.2b 83.5±6.1b T 组 20 76.7±7.8 70.0±6.3b 76.6±6.5a 76.3±6.5 76.4±5.7a 76.0±6.6a

3 讨 论

TKR能够恢复患者的关节运动功能，提高患者生活质量［2］。但该手术创伤大，术后疼痛剧烈［3］，因老年患者心肺功能较差，对手术麻醉的应激承受能力明显下降，麻醉风险高。传统气管插管全麻引起的心血管应激反应对老年患者是潜在的危险因素，特别是插管和拔管时，更易发生血压升高、HR增快，从而增加心肌耗氧，加重心血管负担，威胁老年患者的麻醉安全［4］。股神经阻滞麻醉无交感神经阻滞作用，对循环影响小，无尿潴留和胃肠功能障碍，同时有助于减少全麻药用量，缩短苏醒及拔管时间，降低苏醒期躁动发生率［5］。股神经阻滞术后镇痛效果确切，有利于术后早期功能锻炼及功能恢复［6］。喉罩是一种新型喉上通气装置，喉罩置于咽腔，无需使用喉镜暴露声门，避免了喉镜及导管对咽喉、气管的刺激。喉罩置入后通过与患者咽部解剖吻合，密封呼吸道，可获得满意的通气［7－8］。老年患者肺功能减退，抵抗力减弱，易出现呼吸道感染。气管内插管可致气道水肿，气管和支气管的纤毛活动减退或消失.削弱肺的保护机制。喉罩可避免对气道的直接刺激和损伤作用，减少感染的发生［9］。

本研究将股神经阻滞联合喉罩全麻应用于老年患者TKR中，与传统气管插管全麻比较，该麻醉方式降低了患者对手术麻醉的应激反应，减少全麻药用量，缩短患者苏醒及拔管时间，减少患者术后咽喉疼痛的发生率，减轻患者术后疼痛，从而降低了老年患者麻醉的风险，提高了患者的满意度。因此，在老年患者TKR术中，应用股神经阻滞联合喉罩全麻是一种更安全、更舒适的麻醉方式。

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