血清视黄醇结合蛋白和胱抑素C在2型糖尿病早期肾功能损害中的应用＊

李光荣，刘靳波，明 兰（泸州医学院附属医院检验科，四川泸州 646000）

糖尿病（DM）是由不同原因和发病机制引起的体内胰岛素绝对或相对不足，导致以慢性高血糖为主要临床表现的代谢性疾病，对人类健康有极大的危害。糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的微血管并发症，并随着DM发病率的提高而提高，是终末期肾病的主要病因［1］。Molitch等［2］报道，25%～30%的DM患者最终会发展为DN，并继续发展成尿毒症。因此，DN早发现、早治疗显得尤为重要。有报道称血清视黄醇结合蛋白（RBP）和胱抑素C（Cys C）可作为反映肾小球滤过和近端肾小管重吸收功能疾病的早期诊断指标［3－5］，而受试者特征工作曲线（ROC曲线）下面积（AUC）被认为是评价诊断准确度的有效指标。为此，本文在微量清蛋白／尿肌酐（mAlb／UCr）比值分组的基础上检测了155例2型糖尿病（T2DM）患者血清RBP和Cys C的水平变化，用ROC曲线评价RBP和Cys C水平在诊断DM早期肾功能损害的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7月至2014年5月本院门诊或住院部确诊的T2DM患者155例为研究对象，其中男77例，女78例，年龄37～88岁，平均年龄（62.05±10.26）岁。T2DM 诊断符合1999年世界卫生组织关于DM诊断和分型标准［6］。排除原发性高血压、泌尿系感染、肝炎及恶性肿瘤等疾病和服用肾损害药物。根据中国T2DM防治指南（2010年版）DN的诊断标准［7］，依据mAlb／UCr比值将患者分成3组。其中男性mAlb／UCr比值小于22mg／g，女性 mAlb／UCr比值小于31 mg／g的60例患者为单纯糖尿病组（SDM组）；以男性mAlb／UCr比值为22～220mg／g，女性 mAlb／UCr比值为31～220 mg／g为早期糖尿病肾病组（EDN 组）；mAlb／UCr大于220 mg／g为临床糖尿病肾病组（CDN组）。同时选择同期本院健康体检者43例作为健康对照组，其中男20例，女23例，年龄24～61岁，平均年龄（41.23±8.91）岁，无肝、肾等脏器疾病，无高血压、糖尿病及其他内分泌系统疾病。组间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 早晨空腹采集静脉血2～3mL于含促凝剂生化管中，离心分离血清后检测RBP和Cys C，同时收集早晨新鲜尿液5mL，低速离心后3h内检测mAlb和UCr。RBP和mAlb的检测均采用免疫比浊法，Cys C采用胶体金免疫增强法，UCr用酶法检测。mAlb／UCr比值＝mAlb／UCr×88 400［8］。检测过程均按标准操作规程进行。所有检测项目均在西门子ADVIA2400全自动生化分析仪上进行。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件包进行数据处理，连续性变量以表示，组间数据比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。相关分析采用线性相关分析。用ROC曲线计算RBP、Cys C对DN诊断的灵敏度和特异性，并求出其最佳截点值（cut off值）。

2 结 果

2.1 各组血清RBP、Cys C检测结果比较 T2DM各组RBP、Cys C水平与健康对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；SDM组、EDN组及CDN组之间RBP、Cys C水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 各组血清RBP、Cys C检测结果比较（）

表1 各组血清RBP、Cys C检测结果比较（）

注 ：与健康对照组比较，aP＜0.05；与SDM 组比较，b P＜0.05；与EDN组比较，c P＜0.05。

组别 n RBP（mg／L） Cys C（mg／L） Alb／Cr（mg／g）SDM 组 60 40.60±14.69a 1.074±0.350a 11.833±6.36 EDN组 60 45.55±16.57ab 1.196±0.47ab 62.760±41.86ab CDN组 35 58.44±21.48abc 1.975±0.94abc 1 475 .220±1 318 .3abc健康对照组43 31.41±5.11 0.799±0.149 10.344±6.36

2.2 相关性分析 DN患者中，以RBP和Cys C为因变量，mAlb／UCr比值为自变量，做直线相关分析。结果显示RBP、Cys C与 mAlb／UCr比值呈正相关（r＝0.406、0.510，P＜0.05）。

2.3 血清RBP和Cys C结果的ROC曲线 RBP的cut off值为40.95mmol／L，敏感性为91.4%，特异性为62.2%，AUC为0.770。Cys C的cut off值、敏感性、特异性、AUC分别为1.055mmol／L、94.3%、69.3%、0.868。见图1。

图1 RBP和Cys C ROC曲线

3 讨 论

DN是DM终末期肾病的主要并发症，在西方国家，DN成为终末期肾病的第一位原因，也是DM致残、致死的主要原因。据统计，60%以上的DM死亡患者是由DN导致［8］。可见，早期诊断并积极治疗DN是非常重要的。

RBP主要由肝细胞合成，是一种半衰期很短的特异运载蛋白，主要是将维生素A由肝脏运载至靶组织以协助维生素A发挥其生理作用。正常情况下，RBP在尿中不易分解，稳定性强，血压和PH对其干扰较小，所以RBP排量甚微。当肾近曲小管受到损伤时，尿排量的增加也使得RBP排量增加；当肾脏滤过功能降低时，肾血流量和肾小球滤过率降低而使血液中RBP贮积导致血浓度升高，所以RBP可作为反映肾小球滤过和近端肾小管重吸收功能疾病的早期诊断指标［3］。有研究表明，DN患者血清RBP水平明显升高，在DN早期mAlb尿阶段血清RBP水平便已经升高，早于DN患者肾功能改变［9］。Cys C是半胱氨酸蛋白酶的一种分泌性抑制剂，人体所有的有核细胞都能持续稳定地产生，产生率和血中浓度恒定，不受性别、年龄、饮食、炎性反应和血脂水平等影响，亦不受其他病理变化影响。当肾小球出现轻微损伤时，血中Cys C浓度升高，并随着病情的加重而逐渐增高，是反映肾小球滤过功能受损的一个理想、可靠、敏感、特异的指标［4－5］。

尿mAlb与UCr排出量受相同因素影响而产生波动，但mAlb／UCr比值保持相对恒定。故mAlb／UCr比值是一种测量简便、准确、可靠的早期诊断DN指标［10］。观察mAlb／UCr比值能更准确地诊断出DM早期肾损害，避免单独观察某一个指标所产生的片面性。本研究结果显示，EDN组Cys C和RBP水平与其他3组相比，差异均有统计学意义（P＜0.05），且与mAlb／UCr有较好相关性；随着病情进展血清RBP、Cys C水平逐渐增高。血清RBP和Cys C在诊断早期糖尿病肾脏损伤时的ROC曲线下面积分别为0.770、0.868，说明RBP和Cys C均是检测早期肾功能损害的良好标志物，而Cys C的ROC曲线下面积大于RBP，说明Cys C的诊断效果优于RBP。Cys C联合RBP检测可极大提高EDN的诊断效率。

综上所述，在DN发展过程中，患者血清RBP和Cys C水平逐渐增高，是一种检测早期肾功能损害的良好标志物，可作为DN早期诊治及疗效的定期筛选及监测指标。

［1］Adler AI，Stevens RJ，Manley SE，et al.Development and progression of nephropathy in type 2diabetes：the United Kingdom Prospective Diabetes Study （UKPDS 64）［J］.Kidney Int，2003，63（1）：225－232.

［2］Molitch ME，DeFronzo RA.Franz MJ.et a1.Nephropathy in diabetes［J］.Diabetes Care，2004，27（1）：79－83.

［3］Graham TE，Yang Q，Blüher M，et al.Retinol－binding protein 4and insulin resistance in lean，obese，and diabetic subjects［J］.N Engl J Med，2006，354（24）：2552－2563.

［4］程灿，赵芳芳，王季猛.视黄醇结合蛋白4与2型糖尿病微血管病变的研究进展［J］.现代生物医学进展，2011，11（2）：384－386.

［5］王有根.2型糖尿病患者血清视黄醇结合蛋白4水平的临床意义［J］.全科医学临床与教育，2010，8（6）：616－618.

［6］World Health Organization.Definition，Diagnosis and classification of diabetes mellitus and it＇s complications［J］.Geneva：WHO，1999.

［7］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）［M］.北京：北京大学医学出版社，2011.

［8］Kim SM，Lee CH，Lee JP，et al.The association between albumin to creatinine ratio and total protein to creatinine ratio in patients with chronic kidney disease［J］.Clin Nephrol，2012，78（5）：346－352.

［9］Frey SK，Henze A，Nagl B，et al.Effect of renal replacement therapy on retinol－binding protein 4isoforms［J］.Clin Chim Acta，2009，401（1／2）：46－50.

［10］高阳，陈思娇，杨红艳，等.糖尿病肾病患者尿微量清蛋白与肌酐比值的相关因素研究［J］.中国全科医学，2011，14（6）：598－600.