北京某院医院感染铜绿假单胞菌耐药性分析＊

钱扬会，郝秀红，李艳君，丁毅伟，赵强元（海军总医院检验科，北京 100048）

铜绿假单胞菌（PAE）为条件致病菌，广泛分布于水、空气、土壤和医院各环境中，也是人体的正常菌群。PAE感染多见于皮肤黏膜受损部位，如烧伤、创伤等，也见于因长期化疗或使用免疫抑制剂的患者。有研究表明，PAE引起的菌血症病死率达到34.0%，尤其是耐药性日益严重，给抗感染治疗带来极大的困扰，严重威胁着患者生命［1］。为探讨本院PAE感染现状和耐药特性，为临床医师合理用药提供科学依据，现对临床分离的271株PAE进行耐药性探讨，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料来源 选取2012年1月至2012年12月本院送检标本首次分离的PAE，质控标准菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853，均由卫生部临床检验中心提供。

1.2 试剂和仪器 法国生物梅里埃公司的VITEK－COMPACT 2全自动微生物鉴定分析仪，革兰阴性菌鉴定卡GN和革兰阴性菌药敏卡AST－GN09，均由生物梅里埃公司提供。

1.3 方法 按照全国临床检验操作规程和本院检验标本采集手册留取、接种及培养，严格按照VITEK－COMPACT 2全自动微生物鉴定分析仪操作说明进行细菌的鉴定和药敏分析，药敏是根据美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2011版的标准判读。

1.4 统计学处理 采用 WHONET5.4对菌株进行耐药性统计，使用SPSS13.0进行数据统计分析。

2 结 果

2.1 来源分布 271株PAE中，痰标本分离率最高，为77.1%（209／271），其次为分泌物7.8%（21／271），尿液6.6%（18／271），其他标本占8.5%（23／271）。

2.2 271株PAE耐药性分析 271株PAE对19种常用抗菌药物均呈现不同耐药率。耐药率在85%以上的抗菌药物为头孢曲松、头孢呋辛钠、氨苄西林／舒巴坦、氨曲南、头孢唑啉、头孢替坦、呋喃妥因和氨苄西林；耐药率在30%～50%的抗菌药物有亚胺培南、环丙沙星、庆大霉素、左旋氧氟沙星、哌拉西林和妥布霉素；其他药物的耐药率均在30%以下，由高到低依次为美洛培南、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦和阿米卡星。按照多重耐药和泛耐药的定义，本组共检出32株多药耐药菌株（MDR），泛耐药菌株（PDR）3株，分别占11.8% 和1.1%。见表1。

表1 271株PAE耐药性分析（%）

续表1 271株PAE耐药性分析（%）

3 讨 论

PAE对外界环境抵抗力强，易于生长繁殖，传播途径多样，且广泛分布于医院各种环境中，对某些抗菌药物具有天然抵抗力，常引起医院内免疫力低下患者的感染，感染率极高，且治疗难度较大。PAE通过染色体基因的突变选择及获得外来耐药基因的方式对抗菌药物产生耐药，其耐药状况日益严重，甚至出现 MDR 和 PDR［2－3］。

本研究中271株PAE临床标本主要来源于痰、伤口分泌物、尿液，其他标本则相对较少，说明本院PAE引起的感染仍以肺部感染为主，同时也反映出本院外科手术对伤口和切口处理较为规范，很少发生感染。

PAE对多种抗菌药物天然耐药，碳青霉烯类抗菌药物（亚胺培南、美罗培南等）作为治疗包括PAE在内的MDR最有效的抗菌药物，近几年来，其耐药率也呈不断上升的趋势。本研究中，共检出32株MDR，检出率为11.8%。而且19种抗菌药物药敏试验结果显示，耐药率达到50%以上的抗菌药物有头孢曲松、头孢呋辛钠、氨苄西林／舒巴坦、氨曲南、头孢唑啉、头孢替坦、呋喃妥因和氨苄西林。目前，敏感率较高的抗菌药物有美洛培南、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦和阿米卡星。

PAE对抗菌药物存在多种耐药机制，如外膜通透性降低、泵出机制、由染色体编码持续高产AmpC酶、产超广谱β－内酰胺酶以及能水解卡巴培能碳青霉烯类的金属酶等［4］，如此复杂的耐药机制已成为全球研究热点。近年来，国内外学者不断从临床分离的 PAE中发现blaoxA－10、blaCARB、blaTEM、blaVEB、blaPER、blaGES和blaSHV等多种β－内酰胺酶基因［5－7］，但由于金属酶能水解几乎所有的β－内酰胺酶类抗菌药物，甚至出现了超级细菌携带NDM－1基因金属酶，β－内酰胺类抗菌药物同时也是治疗其感染最主要的一类抗菌药物，随着β－内酰胺类抗菌药物在临床抗感染治疗中的广泛使用，细菌产β－内酰胺酶成为PAE耐药的一个重要机制，全国细菌耐药监测网的数据显示，PAE临床分离率为10.3%，PAE耐药株引起的感染常使临床抗感染治疗面临诸多困难［8］。

本院PAE除对亚胺培南、美罗培南敏感性较好外，对氟喹诺酮类药物环丙沙星和左旋氧氟沙星也有较高敏感性，但氟喹诺酮类和碳青霉烯类抗菌药物之间的交叉耐药早有报道［9－10］。对含酶抑制剂复合抗菌药物哌拉西林／他唑巴坦也比较敏感，证明哌拉西林／他唑巴坦可作为临床经验用药的选择药物。对阿米卡星、头孢吡肟也十分敏感，但由于氨基糖苷类抗菌药物具有肾毒性，临床很少使用，这也是阿米卡星保持较好的抗菌活性的原因之一。因此对PAE医院感染应根据药敏试验结果选择抗菌药物。

［1］G IG.Prescribing guidelines for severe Pseudomonas infections［J］.J Antimicrob Chemother，2012，49（2）：229－233.

［2］魏树全，赵子文，钟维农，等.泛耐药铜绿假单胞菌肺炎危险因素的病例对照研究［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（6）：673－676.

［3］糜祖煌，秦玲，金辉.泛耐药铜绿假单胞菌β－内酰胺酶基因分型及菌株亲缘性分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（13）：1621－1623.

［4］范文，黄娥，段六生.铜绿假单胞菌医院感染的现状与耐药性［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1473－1474.

［5］Marchandin H，Jean－Pierre H，De Champs C，et al.Production of a TEM－24plasmid－mediated extended－spectrum beta－lactamase by a clinical isolate of Pseudomonas aeruginosa［J］.Antimicrob Agents Chemother，2000，44（1）：213－216.

［6］王伟，陈瑛，钱芳，等.铜绿假单胞菌－内酰胺类药物耐药相关基因（18种）研究［J］.中国抗生素杂志，2008，33（1）：58－60.

［7］王青新，糜祖煌，黄支密，等.中国部分地区铜绿假单胞菌β－内酰胺酶基因型研究［J］.中国抗生素杂志，2008，33（3）：164－167.

［8］常东，蒋伟，于勇，等.多药耐药铜绿假单胞菌对β－内酰胺类、氨基糖苷类、消毒剂耐药相关基因研究［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（2）：154－156.

［9］López－Dupla M，Martínez JA，Vidal F，et al.Previous ciprofloxacin exposure is associated with resistance to betalactam antibiotics in subsequent Pseudomonas aeruginosa bacteremic isolates［J］.Am J Infect Control，2009，37（9）：753－758.

［10］Riou M，Carbonnelle S，Avrain L，et al.In vivo development of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa strains isolated from the lower respiratory tract of Intensive Care Unit patients with nosocomial pneumonia and receiving antipseudomonal therapy［J］.Int J Antimicrob Agents，2010，36（6）：513－522.