经尿道输尿管镜弹道碎石术全身麻醉效果研究

王霄鹏，郑恒兴，武海龙（陕西省宝鸡市中心医院麻醉手术科 721008）

经尿道输尿管镜弹道碎石术（TURL）利用尿管镜碎石并将结石取出，是治疗泌尿系结石的重要方法之一，具有成功率较高、创伤小、术后恢复快、手术重复性好等优势，在一定程度上可替代传统的开放性手术［1－2］。可用于TURL的麻醉方式很多。本文通过回顾性分析80例全身麻醉下进行TURL治疗的患者临床资料，探讨了全身麻醉用于TURL的麻醉效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2012年5月至2013年8月，治疗组纳入80例患者，男54例、女26例，年龄19～71岁，其中右输尿管下段结石25例、左输尿管下段结石29例、双输尿管结石11例、膀胱结石15例。对照组纳入80例患者，男51例、女29例，年龄21～69岁，其中右输尿管下段结石24例、左输尿管下段结石30例、双输尿管结石12例、膀胱结石14例。两组患者年龄、性别、病种等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均于进入手术室前30min肌肉注射阿托品0.5mg，进入手术室后开放上肢静脉通道，给予心电、血压、血氧饱和度等常规监护［3］。

1.2.1 对照组 患者进入手术室后，协助其取膀胱截石位。男性患者先经尿道注入1%盐酸丁卡因胶浆5g，再将阴茎夹夹在冠状沟；女性患者将沾有1%盐酸丁卡因胶浆的棉签插入尿道约2cm，使尿道黏膜与麻醉液充分接触2～3min。若术中患者不能耐受疼痛，给予肌肉注射哌替啶50～100mg［4］。

1.2.2 治疗组 患者术前禁食、禁水。患者进入手术室后，协助其取合适体位后开始麻醉诱导（静脉推注咪达唑仑2mg），根据患者体质量给予地佐辛0.1mg／kg。铺设消毒铺巾后，以2mg／s的速度静脉推注异丙酚，直至睫毛反射消失、呼之不应后开始手术。手术过程中，以4～5mg·kg－1·h－1的速度泵注异丙酚，严密观察患者的呼吸和血氧饱和度。当呼吸暂停超过30s或血氧饱和度低于90%时，抬起患者下颌或给予辅助通气。患者若在术中出现体动，立即静脉注射异丙酚20～30mg［5］。

1.2.3 观察项目及麻醉效果评价标准 观察并记录患者麻醉诱导时间、麻醉维持时间、手术时间、麻醉满意率。麻醉效果评价标准如下。优：手术过程中，患者无疼痛及其他不适感（全身麻醉患者无任何异常表现），心率、血压较平稳；良：输尿管镜经过尿道及进入输尿管时，患者有轻微疼痛感（全身麻醉患者身体有轻微动作），心率、血压基本平稳；差：输尿管镜经过尿道和进入输尿管时，患者有明显疼痛感（全身麻醉患者身体轻微扭动），心率、血压出现异常。总优良率＝麻醉效果评价为优及良的患者例数／患者总例数×100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行数据处理和统计学分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为比较差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 麻醉诱导时间、麻醉维持时间、手术时间、麻醉满意率比较 对照组麻醉诱导时间短于治疗组，治疗组麻醉维持时间长于对照组（P＜0.05）。治疗组和对照组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组患者麻醉满意率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中指标比较

2.2 麻醉效果及不良反应发生情况比较 麻醉过程中，治疗组有2例患者血压低于正常水平，给予麻黄碱7～10mg后均恢复正常，有3例患者心率减慢，静脉注射阿托品0.5mg后恢复正常；对照组无血压降低及心率减慢患者。不良反应发生率两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。手术过程中，治疗组有1例患者出现身体扭动，给予咪达唑仑2～3mg后身体扭动消失；对照组有12例患者自述疼痛，肌肉注射哌替啶50～100mg后缓解。术中疼痛发生率两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者麻醉效果总优良率高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较［n（%）或%］

3 讨 论

尿道结石主要包括膀胱结石、肾脏结石，常继发于尿道憩室、尿道狭窄，严重影响患者的肾脏功能，严重时有可能导致肾衰竭。此外，结石有可能堵塞输尿管，导致尿液无法排除，进而引发肾脏积水，易造成感染，引发尿毒症，甚至导致患者死亡。因此，尿道结石需要早发现、早治疗。临床治疗尿道结石的方法包括膀胱碎石镜碎石、膀胱切开取石术、体外冲击波碎石术等。膀胱碎石镜碎石利用尿道探子将患者体内结石推入膀胱。然而，如果结石表面比较嵌顿或粗糙，有可能在移行时损伤尿道和膀胱，造成尿道局部水肿，引发尿道黏膜撕裂、尿道出血，导致治疗失败。膀胱切开取石术对机体的创伤较大，不易恢复，费用也相对较高。体外冲击波碎石术相对比较安全，但治疗过程中需要使用X线，有可能对睾丸造成一定反射性损伤，且疗效也不确切。

TURL是目前治疗尿道结石的最理想方法。TURL依靠压缩气体产生的巨大能量，驱动碎石机手柄内弹丸，并以12 Hz的频率击打连接手柄的金属杆底部，利用金属杆自身的机械运动将结石击碎。TURL治疗过程中没有热效应，而且碎石效率高、创伤较小、患者恢复快、并发症少、价格适宜，患者易于接受［6］。其不足之处在于体内检查、操作时间相对较长，有可能给患者带来很大的痛苦。因此，为减轻患者疼痛及不适感，术前需给予麻醉。通常采用的麻醉部位包括尿道、输尿管下段、膀胱等。TURL麻醉给药具有一定的特殊性，主要原因在于：（1）手术器械从尿道口进入，因此需朝下给药，从而阻滞骶神经；（2）置管方向需朝上，从而为中转开腹手术做好充足准备；（3）上、下麻醉可完全兼顾所有麻醉平面，镇痛、肌松效果较好，患者无不适感；（4）可有效减少局部麻醉药物的使用量，降低双管所造成的创伤。

可用于TURL术中麻醉的方法较多。本研究比较了表面麻醉和全身麻醉用于TURL的麻醉诱导时间、麻醉维持时间、手术时间、麻醉满意率及麻醉效果。全身麻醉采用异丙酚联合地佐辛。异丙酚属于短效麻醉药，具有诱导快、苏醒快、体内不易蓄积、代谢完全等优点，而且可通过药物配伍使用以提高麻醉质量［7］。地佐辛属于苯吗啡烷类衍生物，是阿片受体激动－拮抗剂，可激动κ受体和不同程度拮抗μ受体，起效时间、镇痛强度、作用持续时间与吗啡相近，对呼吸功能的抑制程度较轻，对血流动力学的影响也较小，可使患者处于完全镇静的状态，患者术中几乎不会出现皱眉及肢体扭动等现象，血压相对比较平稳，意识消失的时间较短，苏醒时间未出现延长，麻醉效果较好，不良反应小，可最大限度地缓解疼痛及其他不适感［8］。采用尿道黏膜表面麻醉时，患者术前无需禁食及灌肠，术后生命体征平稳后即可进食，一般无需继续住院或住院时间较短，医疗费用较低，也可有效避免其他麻醉方式（蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬脊膜外阻滞麻醉）造成的影响。尿道黏膜表面麻醉可满足膀胱尿道镜检查的需求，但用于TURL术中麻醉时，患者仍有可能感到疼痛、腰胀，男性患者有可能因出现精尿而对输尿管造成不同程度的损伤。因此，采用尿道黏膜表面麻醉时，术前需常规肌肉注射阿托品或哌替啶，一方面松弛输尿管，另一方面缓解患者的紧张情绪，以便于术中操作和降低疼痛感。如果因存在较大的息肉或输尿管狭窄等而影响操作时，需要立即改为腰麻下手术［9］。本次研究结果显示，治疗组患者麻醉诱导时间明显短于对照组，麻醉维持时间明显长于对照组，麻醉满意率明显高于对照组（P＜0.05）。麻醉过程中，治疗组有2例患者血压下降，给予麻黄碱7～10mg后恢复正常，治疗组有1例患者出现身体扭动，给予咪达唑仑2～3mg后身体扭动消失；对照组有12例患者自述疼痛，肌肉注射哌替啶50～100mg后缓解。治疗组患者麻醉效果总优良率高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，异丙酚联合地佐辛全身麻醉操作简单，阻滞效果确切，起效迅速，镇静作用持续时间长，可有效提高手术成功率，缓解患者的疼痛及不适感，降低并发症发生率。然而，术中仍需密切检测患者生命体征，以保证患者的安全［10］。

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