早期肠内营养对重症神经内科疾病患者肺内感染发生率的影响

邢文林 于 建

大连医科大学附属第二医院神经内科 大连 116027

肺内感染是重症神经内科患者最为常见的院内感染病症，不仅增加患者痛苦和费用，而且会导致病情加重、恶化，甚至导致患者死亡，严重影响患者的预后［1］。近年来急性脑卒中患者发生肺内感染的几率逐渐增加，如何降低其发生率是摆在医生面前急需解决的问题。本文通过对110例脑卒中患者实施早期肠内营养支持，取得不错效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2010－04－2013－05我院收治的脑卒中患者220例。所有患者均于脑卒中发生后24h来院就诊，且经CT或MRI检查确诊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）5～8分；年龄42～77岁，有1a以上高血压史；排除肠功能紊乱、肠吸收代谢性和消化系统疾病；预计生存期≥3周；入院时无肺部感染，且不处于肺内感染潜伏期。按照入院顺序将上述患者随机分为2组各110例患者，2组性别、年龄、就诊时间、出血量、GCS、入院时状况等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组一般资料比较见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法2组均采用Harris Benedict公式对静息代谢消耗值（BEE）进行计算，根据计算结果确定患者每天应供应的热量（应供应热量＝BEE×应激系数×75%），其中应激系数根据患者病情确定，分别为1.1、1.3、1.5。对照组给予肠外营养支持，糖与脂肪按照6：4的比例供给热量，氮量供应为1.5～2.2g／（kg·d），胰岛素摄入量为糖类物质1／4，此外按照每天生理需要量适当补充维生素、水、电解质以及微量元素。将上述物质配置成为全营养混合液，经深静脉滴注。观察组为患者放置鼻胃管，使用肠内营养多聚合剂进行鼻饲。发生肺部感染患者给予4.5g哌拉西林钠／他唑巴坦钠静滴，视感染严重程度2～3次／d。

1.3观察指标统计2组患者肺内感染发生率、持续时间、肺部二重感染发生率、呼吸机使用频率、呼吸机使用时间以及肺内感染病死率。采用生活质量量表于出院前对2组患者生活质量进行评价，得分越高，生活质量越差。

1.4统计学处理采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1肺内感染情况观察组肺内感染和肺内二重感染发生率均明显低于对照组，肺内感染持续时间明显短于对照组，呼吸机使用率和呼吸机使用时间均明显少于对照组，肺内感染病死率明显低于对照组。2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组肺内感染情况比较 ［n（%）］

2.2生活质量观察组患者生活质量量表各因子得分均明显低于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者生活质量比较 （s）

表3 2组患者生活质量比较 （s）

日常生活 社会生活 抑郁 焦虑 总分对照组 90 2.86±0.44 2.41±0.68 2.30±0.17 2.28±0.63 2组别 n.44±0.39观察组101 2.17±0.30 1.92±0.29 1.73±0.25 1.84±0.52 1.65±0.37 t值 10.954 11.551 12.084 11.065 11.796 P值0.040 0.038 0.033 0.027 0.030

3 讨论

肺内感染是高血压脑卒中最为常见且严重的并发症，也是导致患者死亡的主要原因之一。当患者发生高血压脑出血后，颅内血肿可对下丘脑造成损伤，导致患者植物神经功能障碍，在早期出现肺水肿，甚至引起呼吸衰竭［2］；部分脑卒中患者可出现昏迷症状，吞咽功能和咳嗽反射均减弱甚至消失，支气管敏感部位无论是反应性还是敏感性都有所降低，因此，气道内分泌物不能及时有效排出，反而有可能流向呼吸道深处，引起肺感染；脑卒中患者多合并不同程度的缺氧症状，胃肠道黏膜在缺氧状态下可表现为水肿［3］，如果胃内容物发生反流，或是在颅内高压状态下的呕吐而引起患者误吸，都有可能诱发吸入性肺炎；患者长期卧床，机体营养状况不良，处于负氮平衡，免疫力下降，防御功能也降低［4］，在有病原微生物入侵时容易致病；高血压脑卒中患者，本身机体状况差，如果再合并慢性支气管炎等呼吸系统疾病，则更容易并发肺部感染。脑卒中患者在并发肺部感染后，肺部感染又会加重患者脑部损伤，最终导致多个器官功能发生衰竭，甚至累及中枢神经功能，进一步加重肺部感染，甚至出现二重感染，如不能及时进行有效治疗控制病情，有可能发展为恶性循环，危及生命。

患者的营养状况直接关系到患者的体质和免疫功能，营养状况较差的患者发生肺部感染的几率显著增加，并最终影响到患者的预后和生活质量。给予患者营养支持的常见方法包括肠外营养支持和肠内营养支持。其中肠内营养支持在早期可以对肠黏膜进行保护，维持黏膜的屏障作用，并维持胃肠道正常的结构和生理功能，减少胃肠道内固有的条件致病菌发生易位而引起感染［5］。而肠外营养由于营养物质直接进入血液系统，长此以往，可导致肠道蠕动减慢，肠黏膜细胞群分布以及肠腔内所分泌的IgA都会明显减少。早期肠内营养者，受到营养物质的刺激，局部血流会有所增加，从而对肝脏的网状内皮系统形成保护，提高了机体的整体免疫能力［6］。而且我们所使用的营养多聚合剂中的脂肪乳剂不仅会对体内的脂质代谢造成感染，还具有一定的杀菌和抗氧化作用。与肠外营养支持相比，肠内营养支持更加符合患者的生理功能，但在发病早期给予患者肠内营养支持具有一定的复杂性，如果应用不当，有可能出现一系列的消化系统并发症，甚至有可能引起误吸，反而诱发肺内感染的发生，病情越重的患者，对肠内营养的耐受性越差，在实施肠内营养支持前一定要充分了解其相关并发症的诱发因素，确保肠内营养的安全实施［7］。对于低蛋白血症的患者，由于胃肠道水肿，绒毛吸收能力会大幅下降，从而影响吸收，因此要适当补充白蛋白，这样不仅可以减轻胃肠道水肿，还有利于脑水肿的改善。因此，我们认为在发生脑卒中超早期，患者机体状况较差时，可先给予肠外营养支持，当患者可以耐受肠内营养时，可尽早开始肠内营养。同时在进行鼻饲之前，应将营养液适当加温，并通过输液器调整鼻饲的速度，对于胃肠道动力较差的患者可以辅助使用促胃肠道动力药物；对于腹胀或者反流较为明显的患者，在其脑卒中病情允许的情况下应帮助患者采取半卧位；对于同时使用抗生素治疗的患者，可在营养液中适当添加乳酸杆菌和双歧杆菌，帮助维持胃肠道的正常菌群，避免出现腹泻和假膜性肠炎［8］。

本研究中，观察组患者肺内感染、肺部二重感染发生率、呼吸机使用率均明显低于对照组，肺内感染时间以及呼吸及使用时间均明显少于对照组，因肺内感染死亡者亦明显少于对照组，而且在出院前行生活质量评价，观察组患者各因子得分均明显低于对照组。因此，我们认为对以脑卒中为代表的重症神经内科患者在病情允许的情况下，早期实施肠内营养可有效降低肺内感染发生率，改善患者预后，提高患者生活质量。

［1］张超元 .两种肠内营养方法在重型颅脑损伤患者中的应用［J］.中国实用护理杂志，2012，28（23）：17－18.

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［5］吴雪华，崔雁辉 .急性脑卒中患者医院获得性肺感染与临床营养学指标相关性分析［J］.中国实用医药，2012，7（2）：72－73.

［6］李世泽，丁进京，史哲，等 .醒脑静注射液对重症脑出血患者肺部感染及细胞因子的作用［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（11）：55－56.

［7］张亚平 .重度颅脑损伤病人气管切开并发肺部感染的原因分析及护理［J］.内蒙古中医药，2012，31（5）：162－163.

［8］孙海嵩 .肠内营养制剂对脑卒中病人营养状况的影响［J］.中国老年学杂志，2013，33（12）：2 935－2 936.