颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血不同时机开颅手术及血管内治疗的疗效及预后因素分析

简国庆

河南新乡市第二人民医院神经外科 新乡 453000

颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常突起，是导致蛛网膜下腔出血的首要病因，在脑血管疾病中的发病率仅次于高血压脑出血和脑血栓，且各个年龄段均可发病［1］。蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是脑表面或脑底部的病变血管突然破裂，使血液流入蛛网膜下腔而引起的临床症状，也称为原发性蛛网膜下腔出血，是一种常见的严重并发症［2－3］。蛛网膜下腔出血患者的致残率和病死率较高，且颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血较非动脉瘤性患者的预后差，可能是与出血后发生脑疝、脑积水或脑血管痉挛等严重并发症相关。随着诊疗技术的不断发展，颅内动脉瘤破裂的治疗效果得到很大提高，但开颅手术或血管内治疗颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的时机存在较大争议［4－5］。本文探讨血管内介入治疗和开颅手术的时机与颅内动脉瘤破裂的疗效及预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾分析2010－01—2013－01本院收治的162例颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血患者的资料，全部经过颅脑CT确诊，并排除合并术前死亡或其他颅内疾病患者。住院期间，患者均行血管内介入治疗或开颅手术。按照 Hunt－Hess分级法［6］，低级别组98例，Ⅰ级22例，Ⅱ级42例，Ⅲ级34例；男43例，女55例；年龄41～73岁，平均（56.62±15.01）岁。高级别组64例，Ⅳ级39例，Ⅴ级25例；男28例，女36例；年龄43～76岁，平均（59.36±16.48）岁。2组性别、年龄等基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法患者立即安静卧床，监测神经系统体征和生命体征的变化，保持呼吸通畅，并给予止血和脱水补液等常规治疗，根据病情决定手术方式和手术时机。0～3d内手术为早期手术，4～21d为延期手术［7］。98例低级别组动脉瘤患者中，68例进行血管内介入治疗（包括39例早期手术和29例延期手术），30例进行开颅手术（包括17例早期手术和13例延期手术）；64例高级别组动脉瘤患者中，19例进行血管内介入治疗（包括9例早期手术和10例延期手术），45例进行开颅手术（包括19例早期手术和26例延期手术）。

1.3疗效评价按照格拉斯哥预后评分法［8］对患者术后疗效进行评价：恢复良好为5分，轻度残疾为4分，重度残疾为3分，植物生存为2分，死亡为1分。1～3分为预后不良，4～5分为预后良好。

1.4统计学方法所有数据采用SPSS 16.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1低级别组动脉瘤患者不同手术时机的疗效比较98例低级别组动脉瘤患者中，2种手术方法早期手术均优于延期手术，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 低级别组动脉瘤患者在不同时机手术治疗与预后的关系

2.2高级别组动脉瘤患者不同手术时机的疗效比较64例高级别组动脉瘤患者中，延期手术预后恢复良好，2种手术方法均差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 高级别组动脉瘤患者在不同时机手术治疗与预后的关系

2.3高、低级别组动脉瘤患者不同手术方式治疗的疗效比较2组术后良好率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两级别组动脉瘤患者不同手术方式治疗与预后的关系

3 讨论

颅内动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的首要病因，颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血约为非颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血4倍，且为颅内动脉瘤常见的严重并发症，不仅会导致患者神经功能缺损，严重者可造成死亡。但有关开颅手术或血管内治疗颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的时机研究结果不统一。

目前，血管内介入治疗和开颅手术常用于治疗颅内动脉瘤，其中开颅手术可利用显微技术准确定位动脉瘤及附近血管结构，手术可操作性强并有较高治愈率，必要时亦可重建血管；但开颅有较高风险和创伤性，有可能损伤脑血管或脑组织。血管内介入治疗是一种发展较快的微创治疗技术，手术成功率较高、创伤性低、并发症少且恢复较快。但国内学者对是否选择血管内介入治疗技术存在较大争议，有研究认为［9－10］，早期的血管内介入治疗能最大程度避免对脑组织的损伤，加快了术后恢复速度；但亦有报道表明［11－12］，开颅手术的致残率和病死率显著低于血管内介入治疗。本研究显示，血管内介入治疗和开颅手术两种手术方式对两级别患者的疗效影响不明显。近年来，有关颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗时机一直是研究热点。有学者［13］回顾分析了大量颅内动脉瘤患者的资料，仅发现早期手术的二次出血率明显低于延期手术，其他项目均无较大差异。也有研究发现［14－16］，不同分级的患者采用早期手术均能减少住院时间，降低非手术治疗期间的二次出血率，可Ⅳ～Ⅴ级患者的病情较复杂严重，进行早期手术的风险难度亦相应增加，因此高级别组患者需谨慎选择手术时机。本文资料也显示，低级别组颅内动脉瘤患者进行早期手术可比延期手术取得更好治疗效果，与相关研究一致；高级别组颅内动脉瘤患者进行延期手术的疗效显著优于早期手术。由于本研究高级别组动脉瘤患者样本量较小和非随机分组等因素造成一定局限性，因此可能与部分研究结果不一致，需要扩大样本量继续进行研究。

综上所述，低级别组颅内动脉瘤患者行早期手术的疗效更佳，而高级别组颅内动脉瘤患者行延期手术的疗效较好，但均与手术方式无明显相关性。积极的血管内介入治疗和开颅手术，能明显改善患者的预后情况，在颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗和改善术后生活质量方面起着重要作用。

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