牙槽嵴裂植骨术对上颌骨发育的影响

赵世俊 王云军 褚青松 张彦升 陈萍

牙槽嵴裂是唇腭裂患者最常伴有的畸形，如不手术修复，对患者的面容、牙颌功能都将有明显影响，自从20世纪初提出牙槽嵴裂植骨以来，半个世纪后才被临床广泛接受，发展至今牙槽嵴裂植骨手术已经成为唇腭裂患者序列治疗的一个必不可少的部分［1］。唇腭裂手术对上颌骨发育的抑制作用已经得到学者的一致认可［2］，并已通过动物实验证实［3］，但牙槽嵴裂植骨术对上颌骨发育的影响研究笔者所见报道尚少，并且不同学者在植骨时机及植骨术对上颌骨发育的影响研究上得出了不同结论［4，5］。学者们根据植骨手术对上颌骨发育的可能影响提出了一期植骨(＜2岁)和二期植骨，二期植骨又为早二期(2～5岁)、早中二期(6～8岁)、晚中二期(9～12岁)、晚二期(12岁以上)［6］。目前多数学者赞成二期植骨，且多选择晚中二期植骨，认为9～12岁间上颌恒尖牙牙根发育1/2～2/3时植骨为最佳时期，一期和早二期植骨有限制上颌骨生长发育的趋势［6］。本文通过对相同年龄段晚中二期牙槽嵴裂植骨手术组、非手术组的单侧完全性唇腭裂伴牙槽嵴裂患者及非唇腭裂人群头颅侧位片及模型的测量分析，观察上颌骨长度、前宽度、后宽度的变化情况，从而探讨植骨术对上颌骨发育的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者进入实验时上颌乳尖牙未脱或恒尖牙已萌出，上颌尖牙及上颌第一磨牙无严重唇侧或腭侧错位，无明显龋坏。分为3个组:手术组:2008至2009年于我院接受牙槽嵴裂植骨手术的非综合征性单侧完全性唇腭裂伴完全性牙槽嵴裂患者27例，其中男16例，左侧裂11例，右侧裂5例;女11例，左侧裂7例，右侧裂4例;年龄8.5～11.5岁，平均9.7岁，所有病例均在3岁前完成唇、腭裂修复术，植骨术前均已接受上颌骨前牵引和(或)上颌扩弓治疗0.5～1.2年，均已纠正前牙及患侧后牙 ，采用自体髂骨松质骨为供骨源，松质骨剪碎成直径0.5～1.5 mm的颗粒后植入预备好的牙槽嵴裂植骨床，严密缝合伤口，所有病例植骨均成活。非手术组:曾于我院接受唇、腭裂手术修复术的非综合征性单侧完全性唇腭裂伴完全性牙槽嵴裂患者7例，男3例，女4例;年龄9～10岁，其家长均放弃行牙槽嵴裂植骨手术，且均于3岁前完成唇、腭裂修复术，未接受上颌骨前牵引和(或)上颌扩弓治疗。对照组:自愿作为本试验正常对照的志愿者5例，均无唇腭裂、面裂畸形，男3例，女2例;年龄9～10岁。

1.2 测量方法与指标

1.2.1 测量方法:手术组，植骨术前3 d内拍摄头颅侧位片并制取牙颌石膏模型留存，植骨术后0.5、1、1.5、2年分别以相同条件拍摄头颅侧位片并制取牙颌石膏模型留存;非手术组和对照组在纳入试验时、0.5年后、1年后、2年后拍摄头颅侧位片并制取牙颌石膏模型留存。所有患者头颅侧位片均由我院同一位放射科技师使用同一设备、在相同拍摄参数下获得。所有患者研究模型均由我院正畸科同一位操作熟练的医师使用相同材料制取。所有头颅侧位片、牙颌模型由同一位经验丰富的正畸医师于1周内集中测量，然后将测量得到的数据以统计软件进行分析。

1.2.2 测量指标:①ANS-PNS记为L:代表上颌骨长度，由头影侧位片上测量;②上颌尖牙牙尖间距离记为W1:代表上颌骨前部宽度，由牙颌模型上测量;③上颌第一磨牙中央窝间距离记为W2:代表上颌骨后部宽度，由牙颌模型上测量。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有计学意义。

2 结果

2.1 试验开始时非手术组上颌骨前后向长度和左右向前、后宽度均小于正常对照组、有统计学差异，而手术组上颌骨前后向长度和前、后宽度大于非手术组、有统计学差异(P＜0.05)，与正常对照组无统计学差异(P ＜0.05)。见表1～3。

2.2 术后2年内手术组在上颌骨前后向长度和左右向宽度发育速度方面优于非手术组、更接近正常对照组(P ＜0.05)。见表4～6。

表1 试验开始时非手术组于对照组比较mm，±s

表1 试验开始时非手术组于对照组比较mm，±s

L组别W1 W2非手术组(n=7)46.54±1.33 30.93±1.90 47.93±1.17对照组(n=5) 49.85±1.83 33.60±1.60 50.10±1.98 P值0.012 0.034 0.033

表2 试验开始时手术组与对照组比较mm，±s

表2 试验开始时手术组与对照组比较mm，±s

L组别W1 W2手术组(n=27)48.20±1.79 32.65±1.32 49.98±1.68对照组(n=5) 49.85±1.83 33.60±1.60 50.10±1.98 P值0.102 0.173 0.917

表3 实验开始时手术组与非手术组比较mm，±s

表3 实验开始时手术组与非手术组比较mm，±s

W1 W2手术组(n=27)组别L 0.04 0.030 0.007 48.20±1.79 32.65±1.32 49.98±1.68非手术组(n=7) 46.54±1.33 30.93±1.90 47.93±1.17 P值

表4 非手术组与对照组发育指标比较%，±s

表4 非手术组与对照组发育指标比较%，±s

年组别 0.5年1 2年W1 W2非手术组(n=7) 0.46±0.05 1.35±1.05 2.09±0.05 1.08±0.09 3.65±1.08 4.63±0.84 2.61±0.14 5.72±1.34 8.79±0 L W1 W2 L W1 W2 L.53对照组(n=5) 0.67±0.04 2.96±0.98 3.00±0.12 1.50±0.06 5.63±1.61 6.21±0.98 3.14±0.13 9.92±1.06 11.24±1.42 P值 0.004 0.042 0.004 0.004 0.042 0.028 0.004 0.004 0.004

表6 手术组与非手术组发育指标比较%，±s

表6 手术组与非手术组发育指标比较%，±s

P值 0.000 0.004 0.001 0.000 0.001 0.014 0.000 0.00 1组别 0.5年年2年W1 W2手术组(n=27) 0.65±0.05 2.89±0.77 3.07±0.51 1.35±0.05 5.38±0.83 5.61±0.77 2.91±0.12 9.04±0.93 9.96±0 L W1 W2 L W1 W2 L.80非手术组(n=5) 0.46±0.05 1.35±1.05 2.09±0.05 1.08±0.09 3.65±1.08 4.63±0.84 2.61±0.14 5.72±1.34 8.79±0.53 0 0.002

表5 手术组与对照组发育指标比较%，±s

表5 手术组与对照组发育指标比较%，±s

1年组别 0.5年2年L W1 W2 L W1 W2手术组(n=27) 0.65±0.05 2.89±0.77 3.07±0.51 1.35±0.05 5.38±0.83 5.61±0.77 2.91±0.12 9.04±0.93 9.96±0 W1 W2 L.80对照组(n=5) 0.67±0.04 2.96±0.98 3.00±0.12 1.50±0.06 5.63±1.61 6.21±0.98 3.14±0.13 9.92±1.06 11.24±1.42 P值 0.466 0.620 0.567 0.001 0.795 0.194 0.003 0.118 0.027

3 讨论

根据以上的实验结果，我们可以得出结论:牙槽嵴裂植骨术对单侧完全性唇腭裂合并牙槽嵴裂患者的上颌骨发育无抑制作用。结合表1～6我们分析如下。

首先，根据表1非手术组和正常对照组上颌骨长度、宽度的比较可见唇腭裂伴牙槽嵴裂患者上颌骨发育不足，发育不足的原因既有先天性因素也有唇、腭裂修复手术对上颌骨发育的抑制作用［7］。而表2示手术组上颌骨长度、宽度与对照组无差异，表3显示手术组上颌骨长度、宽度大于非植骨组、有统计学差异。我们认为这可以解释为:植骨组在植骨前通过上颌骨前牵引和/或扩弓治疗纠正牙槽嵴裂患者上颌骨前后向、左右向的错误位置。植骨组正畸后上颌骨前后向长度较未正畸的非植骨组长，与正常对照组接近，说明上颌前牵引可刺激上颌骨在前后向上加速生长来弥补本身发育的不足。植骨组上颌骨的宽度、尤其是前宽度较非植骨组明显增大，临床中观察到的现象是正畸后牙槽嵴裂隙增大。我们认为术前正畸主要是通过开大裂隙、扭转错位的裂隙侧上颌骨位置而使上颌骨宽度增加。临床上我们也曾见到正畸后颌关系已矫正、但未能及时植骨而回复到正畸前非正常颌关系的病例。可见通过牙槽嵴裂植骨使上颌骨牙槽嵴形成完整的弓形以对抗唇颊组织的压力，对纠正上颌骨的发育不足有至关重要的作用。通过表4～6中各组术后2年内上颌骨宽度、前后宽度的增幅对比，发现非手术组上颌骨长度、宽度均不及正常对照组和手术组，手术组在上颌骨宽度发育方面与正常对照组无统计学差异，术后0.5年、2年时上颌骨前后向发育速度不及正常对照组、有统计学差异。可见牙槽嵴裂植骨手术影响的主要是上颌骨横向宽度的发育，并不能弥补因唇腭裂造成的上颌骨前后向发育不足。临床中观察到术前正畸矫正的反颌关系在术后并未复发，可见通过植骨使得术前正畸矫正的颌关系得以保持，且植骨术后上颌骨的发育速度较非手术组更接近正常对照组。而未正畸、植骨组随着年龄的增加，反颌关系加重，本已发育不足的上颌骨发育速度更加缓慢。

因此通过本实验我们得出结论:牙槽嵴裂植骨术对单侧完全性唇腭裂合并牙槽嵴裂患者的上颌骨发育无抑制作用。至于牙槽嵴裂植骨术对上颌骨发育的作用，也有学者做出了解释，比如Bishara等［8］认为组织的连续性是影响唇腭裂患者上颌骨发育状态的重要因素，当过大的唇压力作用于两侧分离的上颌骨时，极易抑制两侧上颌骨的发育，推上颌骨向后。植骨后上颌骨联成一个整体，在接近正常的环境下，表情肌的运动、咀嚼功能的刺激使上颌骨的生长发育不再向畸形方向发展，而且有连续的牙槽突及硬腭的上颌骨将有利于对抗过大的唇压力所造成的不良影响。虽然我们也持植骨术对上颌骨的发育有“积极”作用的观点，但我们认为并非是植骨手术刺激并加快了上颌骨的生长，因为裂隙处的移植骨成活后并未表现出活跃的生长能力，相反，术后移植骨吸收是临床中普遍的现象。我们认为植骨术的积极作用表现在以下几方面:(1)术后完整的上颌骨可以对抗唇颊组织的压力，使得术前正畸矫正的颌关系得以保持［8］;(2)上颌骨血供丰富［9］，植骨术对术区粘骨膜的剥离造成的手术创伤并未抑制上颌骨的发育;(3)混合牙列期颌骨正畸、牙槽嵴裂植骨使得成年后正颌手术的必要性大大降低。因此晚中二期牙槽嵴裂植骨对于改善唇腭裂伴牙槽嵴裂患者的上颌骨发育不足是一种有积极意义的手术。

1 王光和主编.唇腭裂的序列治疗.第1版.北京:人民卫生出版社，1995.213-240.

2 石冰主编.唇腭裂修复外科学.第1版.成都:四川大学出版社，2004.44.

3 Bardach J，Mooney MP.The relationship between lip presure floiowing lip repair and craniofacial growth:An experimental study in beagles.Plast Reconstr Surg，1984，73:544-555.

4 Robertson NRE，Jolleys A.Effects of early bone grafting in complete cleft of the lip and palate.plast Reconstr Surg，1968，42:414-421.

5 Troxell J，Fonseca R，Osban DA.retrospective study of aveolar cleft grafting.Oral Maxillofac Surg，1982，40:721-725.

6 Larsen PE.Reconstruction of the alveolar cleft.In:Milon M，Editor.Person，s principles of oral and maxilofacial surgery(2nd)Hamilton ON:BC Decker Inc，2004.859-870.

7 石冰，左辉，邓典智，等.唇裂修复术对上颌生长发育影响的初步探讨.中华口腔医学杂志，2001，36:167-169.

8 Bishara SE，de Arrendondo RS，Vates HP，et al.Dentofacial relationships in persons with unoperated cleft;comparisons between three cleft types.Am JOrthod，1985，87:481-507.

9 Carstens MH.Developmental field reassignment in unilateral cleft lip:Reconstruction of the premaxillaIndia.J Plast Surg，2007，40:75-103.