氨基末端脑钠肽前体评价急性等容血液稀释对无症状性心肌缺血患者心功能的影响

蔺发林 宋铁鹰 谷昆峰 王春平

无症状性心肌缺血患者由于没有明显临床症状而不易早期诊断，此类患者麻醉时由于心脏的潜在代偿能力有限，术中发生心血管不良事件的几率增大［1］。对此类患者的麻醉已成为临床研究热点。NT-proBNP检测可以准确发现早期的和轻度的心力衰竭［2］。无症状心肌缺血患者进行椎管内麻醉时血流动力学的变化可能导致心脏功能的进一步损伤。如何确保无症状心肌缺血患者椎管内麻醉术中的心脏功能稳定是临床麻醉的重点。NT-proBNP对于无症状心肌缺血患者是一个很好的预警指标，但其在此类患者术前急性等容血液稀释中的应用笔者却未见报道。本试验研究术前急性等容血液稀释对无症状心肌缺血患者NT-proBNP浓度的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年4月至2013年3月石家庄市第一医院行择期膝关节置换术，ASAⅡ～Ⅲ级、肝肾功能基本正常，年龄60～75岁的无症状性心肌缺血患者30例，随机分为试验组和对照组，每组15例。2组患者一般情况见表1。

表1 2组患者一般情况n=15，±s

表1 2组患者一般情况n=15，±s

指标 试验组 对照组性别(男/女，例)7/8 10/5年龄(岁，±s)68.3±4.7 70.6±2.4体重(kg，±s)71±10 69±12 ASA分级(Ⅱ/Ⅲ，例)9/6 10/5

1.2 麻醉方法 所有患者入手术室前30 min肌内注射东莨菪碱0.3 mg，吗啡10 mg。入室后局麻下进行左侧桡动脉及右颈内静脉有创监测。患者患侧卧位，以L2～3间隙为穿刺点，硬膜外穿刺成功后，用26G腰麻针穿入蛛网膜下腔注入0.5%啰哌卡因重比重液(耐乐品，阿斯利康公司生产)2 ml，后向头侧往硬膜外腔置人硬膜外导管3～4 cm，阻滞平面控制在T10以下，手术时间长者，根据麻醉平面消退情况从硬膜外导管追加1.3%利多卡因4～6 ml。术毕接硬膜外镇痛泵(0.2%啰哌卡因加上2μg/ml的芬太尼，加0.9%的氯化钠注射液至200 ml，速度4 ml/h)。

1.3 补液方法 2组患者入室后均开始输注乳酸林格氏液8～10 ml/kg以补充生理损失量，5 min后试验组经桡动脉快速放血，立即存入含枸橼酸钠保养液的储血袋内，采血量为8～12 ml/kg，10～15 min采完。并同时经颈内静脉以相同速度输入等量的6%羟乙基淀粉溶液(贺斯，北京费森尤斯医药)。

1.4 监测指标 在入室后(T1)、血液稀释前(T2)、血液稀释后(T3)、假体植入时(T4)、手术结束时(T5)及术后24 h(T6)各时间点采集3 ml静脉血检测血浆NT-proBNP。记录同一时间点 HR、MAP、CVP的数值，试验过程中ECG ST-T变化情况。对照组则在对应时间点抽血检测NT-proBNP和记录相应指标。

1.5 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术中各时点NT-proBNP比较 2组从T1到T6时间点NT-proBNP的数值缓慢的增加，T4～T6时间点NT-proBNP升高明显，差异有统计学意义(P＜0.05);与对照组比较，试验组在T4～T6时间点NT-proBNP升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组术中各时点NT-proBNP比较

2.2 2组各时间点血流动力学改变 2组各时点血流动力学指标，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组各时点血流动力学改变情况n=15，±s

表3 2组各时点血流动力学改变情况n=15，±s

组别 MAP(mm Hg) HR(次/min) CVP(cm H2O)试验组T1 118.4±17.6 79.1±10.2 2.79±0.91 T2 119.2±18.4 80.3±11.4 3.11±1.12 T3 125.4±19.3 77.1±9.8 2.96±0.86 T4 123.8±17.2 79.6±9.6 3.03±1.07 T5 90.3±13.2 95.1±15.4 3.29±1.47 T6 99.4±14.7 89.6±14.5 2.97±0.97对照组T1 118.1±18.2 81.4±11.1 2.81±0.79 T2 118.7±17.9 81.2±13.2 2.94±0.93 T3 124.3±18.6 80.4±10.7 3.13±0.84 T4 128.1±18.5 81.7±11.2 3.55±1.22 T5 92.2±11.3 99.6±16.1 3.20±1.41 T6 103.6±12.2 94.4±11.1 3.03±1.11

2.3 2组患者试验中ECG ST-T改变情况 从ECG监测的统计中发现试验组ST-T的变化(-1.0±0.4)mV，对照组ST-T的变化(-1.3±0.5)mV，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

无症状性心肌缺血是冠心病的一种，此类患者的麻醉是临床工作中的一个难点，尤其麻醉开始过程如果处置不当易形成事故隐患，术中如果心肌灌注不足可导致冠脉缺血缺氧，而缺血缺氧状态的冠状动脉极易诱发急性冠脉综合征等恶性心血管不良事件，最终严重损害患者的心功能。所以能够及时的监测心功能，并且尽早的给予对症处理，成为保证此类患者麻醉安全的关键。

经典应用于评价围术期心功能的方法主要有Swan-Ganz导管监测、超声心动图(TEE)检查等。但Swan-Ganz导管放置复杂，成本较高，且并发症多不易推广应用;而心脏超声检查依然被很多医生奉为心力衰竭诊断的“金标准”。虽然TEE可以实时掌握心脏的状态，但能够准确的判读所需专业知识要求较高，且心脏超声因很多客观和人为因素影响其诊断准确性，普通麻醉大夫恐难以胜任，所以并不是所有手术均适用。研究证实，在无症状心肌缺血患者血液中 NT-proBNP水平即有升高［3］。而只有在NT-proBNP升高明显时，才出现LVEF下降。心脏无论收缩功能还是舒张功能都有相当的储备能力，只有在损伤达到一定程度后才会导致LVEF的下降。提示当LVEF值下降时，心脏功能的储备已经耗尽。笔者认为可床旁检测的NT-proBNP同它们相比检测费用低，操作简单，无相关并发症，更加适合手术室内的预警指标监测。

急性等容血液稀释(ANH)是围术期血液保护、节约用血的重要措施之一，本研究将NT-proBNP这一指标应用于无症状心肌缺血患者的麻醉前急性等容血液稀释中，旨在加强此类患者麻醉过程的安全性，为提高此类患者的麻醉管理进行探索。

所有的患者均住在同一个病区，均在术日早上手术以控制昼夜节律的干扰，采用统一的麻醉方法，严格的麻醉平面控制，所有操作由相同的麻醉团队完成。采取以上措施以便尽可能地避免或减少其他因素对NT-proBNP数值的影响。

本结果显示，2组患者试验过程中血液动力学监测指标平稳，差异无统计学意义(P＞0.05)，但是ECG的ST-T监测上可以看出等容血液稀释的患者其ST段的下降要小于对照组(P＜0.05)，说明等容血液稀释对改善心肌灌注是有利的。而从表2可以看出NT-proBNP从假体植入时后的T4时间点开始到试验结束2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。按照美国的标准［4］NT-proBNP≥450 pg/ml时就可以怀疑患者有心衰的可能。但笔者认为无症状心肌缺血患者因为合并其他疾病较多，其NT-proBNP的基础值就高于正常人，所以临床上还是要综合术前的基础值综合判断为宜。但只要NT-proBNP超过450 pg/ml，我们就应该立即加强监测，如果接下来NT-proBNP仍然出现持续走高，而MAP出现下降，这时应该果断给予多巴胺等强心支持治疗，以防最终发生心衰。

本试验从NT-proBNP和ST-T的改变上来看，做了等容血液稀释的试验组要好于常规对照组。原因:(1)等容血液稀释以后，降低了血液黏度，能促进血流灌注，使血液循环能在正常压力下通过狭窄的冠状动脉及高阻力的血管床，进而一定程度上改善了心肌的灌注状态［5］。(2)表明在机体血容量足够的前提下，血液红细胞压积(HCT)不低于0.20，即可向组织提供足够的氧供，认为最适合组织氧供的Hct为0.30，认为适度的血液稀释有利于氧的输送，改善重要脏器的灌注和微循环［6］。(3)从CVP的监测上来看等容血液稀释并没有加重心脏的容量负荷。反而是对照组CVP的数值略高于试验组。

综上所述，无症状心肌缺血患者麻醉前实施急性等容血液稀释，有助于心肌的灌注，提升患者的心功能;而NT-proBNP可以很好的反应心脏功能的变化，是一个很好的预警指标。两者结合应用有助于提高无症状心肌缺血患者的安全性。

1 李立环.冠心病麻醉处理的若干问题.中华麻醉学杂志，2003，23:317-320.

2 Januzzi J，Camargo CA，Anwruddin S，et al.The N-terminal pro-BNP investiation of dyspnea in the emerency department(PRIDE)study.Am J Cardiol，2005，95:948-954.

3 Han-Na Kim，James L，Januzzi J.Natriuretic Peptide Testing in Heart Failure.Circulation，2011，123:2015-2019.

4 Maisela S，Krishnaswamy P，Nowak RM，et al.Rapid measurement of B type natriuretic pep tide in t he emergency diagnosis of heart failure.N Eng JMed，2002，347:161-167.

5 纪浩聪，骆志忠，贾海峰，等.急性高容量血液稀释用于冠心病患者非心脏手术的可行性研究.心肺血管病杂志，2013，32:340-346.

6 Messmer K，Kreimeier G，Zntagliera M.Present state of intentional hemodilution.Eur surg Res，2006，18:254-263.