超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管术在梗阻性黄疸治疗中的价值

陈 宇，罗孝勇，吴 杭，陆 薇

(遂宁市中心医院超声科 四川遂宁 629000)

梗阻性黄疸是胆道外科疾病治疗中常见的问题，胆道梗阻可引起胆管内压力升高、胆管扩张，胆管内皮细胞通透性增加，致使胆红素进入血液中，造成神经、心血管及泌尿系统的损害，而且引起正常的肠肝循环中断，影响肠道的吸收功能，严重降低患者的生存质量［1］。超声经皮经肝胆管穿刺引流术(percutaneous cholangial transpatie drainage，PTCD)因其微创、减黄有效，已经逐渐成为当前临床治疗晚期恶性梗阻性黄疸疾病的首选姑息性治疗方法之一［2］。随着超声仪器的发展和超声介入诊疗技术的进步，PTCD可以不再依赖胆管X线造影而直接在超声引导下完成，从而使该技术变得更加简便、安全［3］，对左右肝管汇合部位梗阻性黄疸较ERCP更具优势［4］。对64例恶性肿瘤及胆道结石等导致的梗阻性黄疸的患者进行彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆管置管引流术，将治疗结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月至2013年12月遂宁市中心医院64例因恶性肿瘤及胆道结石而致胆道梗阻的患者。男47例，女17例，其中恶性肿瘤58例，胆道结石6例，年龄23～87岁，平均65.3岁。超声、CT均显示肝内胆管明显扩张，管径范围5～22 mm。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器:使用百胜DU6型，PHILIPS IU22彩色多普勒超声诊断仪，凸阵式腹部二维探头，频率2～5 MHz，穿刺器具采用凌捷医疗器械有限公司生产的8.5F无菌留置引流管。

1.2.2 研究方法:术前常规检查血常规、出凝血时间，评估一般情况。患者取仰卧位或左侧卧位，探头扫查，首先二维超声探测胆管梗阻部位和胆管扩张程度，再使用彩色多普勒血流显像(CDFI)观察目标胆管与周围血管的关系，以确定穿刺点:此处采用2点法，于体表定2个点，第一个点是体表穿刺点，此点到目标胆管的穿刺路径要避开较大血管、胆囊等重要脏器及肿瘤;第二个点是探头主要放置点，定此点目的是避开肋骨、肠道及胸腔气体干扰，避免穿刺过程中因肋骨或气体干扰导致穿刺针显示不清。局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，用尖头手术刀在体表穿刺点划一长度约3 mm小口，将套筒针先穿到腹壁深层，嘱患者暂时屏气，将目标胆管短轴显示以提高穿刺成功率，将带管针经皮经肝穿刺进入预选胆管内，确定针尖进入胆管后，拔出针心，胆管压力高时胆汁即刻涌出或用5 ml注射器轻轻抽吸有胆汁流出，将针体轻微压向体表，使PTCD针长轴与胆管成锐角，随即缓慢撤出钢针，送入引流管，超声可显示引流管细“=”状光带反射，要注意引流管必须在胆管内留有一定的有效长度(在胆管内的长度＞5 cm)［5］，引流管固定于皮肤，外接引流袋。穿刺置管成功。术后禁食6～8 h，卧床24 h，观察生命体征，记录胆汁流量，监测置管后1周总胆红素的变化情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理分析，定量资料以()表示，组间比较采用t检验，定性资料的组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

64例患者经超声引导下PTCD，其中第1次穿刺成功者58例，成功率90.8%，5例经第2次穿刺成功，1例置管失败。所有置管患者引流1周后，黄疸均有不同程度的减轻。63例置管引流患者术前血清T-Bil、D-Bil水平分别为(312.43 ±31.90)μmol/L、(246.57±26.89)μmol/L，术后1 周血清 T-Bil、D-Bil水平下降到(165.32 ±23.13)μmol/L、(137.13 ±20.10)μmol/L，术前与术后比较差异有统计学意义。患者术后一般情况得到改善，腹胀、恶心、皮肤瘙痒等症状明显减轻。

表1 经超声引导下行PTCD前及术后1周胆红素水平比较(n=63，)

表1 经超声引导下行PTCD前及术后1周胆红素水平比较(n=63，)

注:与术前相比，*P ＜0.01，#P ＜0.05。

3 讨论

超声引导下行PTCD可以明确解除胆道梗阻，改善肝功能，减轻黄疸症状，为患者做进一步治疗争取机会(重度黄疸手术病死率高达20%)［6］。术前PTCD可以减低胆道内压力，使肝细胞功能及Kuptter氏细胞功能有所恢复，可以使含有大量内毒素的胆汁引流至体外，减轻机体的内毒素血症，从而不同程度地减少了此类患者发生肝肾综合征、心力衰竭、呼吸衰竭等致死性并发症的危险因素［7］。该技术主要优点有超声引导可以动态显示肝内胆管扩张程度及走行，为穿刺部位和路径的选择提供了可靠的技术保证;高分辨率彩超远、近场分辨率好，利于肝内结构的显示和针尖分辨，能够看到穿刺针经过肝组织进入胆管的全过程，近乎在直视下完成操作，因而非常准确，一次成功率很高［8］，并发症少，并无X线辐射;CDFI能区分扩张的胆管及周围重要血管，提高了穿刺的安全性［9］;整个穿刺过程均在超声监控下进行，尤其是监控穿刺路径，以防穿刺针的偏离。要逐步推进，反复颤动穿刺针以标记针尖位置，保证穿刺针始终在最佳穿刺路线上，这是穿刺成功的关键［10］。创伤小、费用低，便于患者接受。本组64例患者进行超声引导行PTCD，一次成功率高达90.8%，1例因其目标胆管在5 mm以下，目标胆管较细，不易进针，导致置管失败。通过本组64例穿刺总结，可从以下几点入手提高穿刺的准确性，减少并发症。①选择距离体表较近，管径较粗、迂曲较少的胆管;②避开大血管;③穿刺针与胆管长轴的夹角＜60°为宜;④穿刺时超声扫查胆管短轴为宜，能直接提高穿刺成功率［11］。

综上所述，超声引导PTCD准确率高、成功率高、手术时间短、创伤小，可以床旁施行，更便于急诊、危重或高龄病人的治疗，是胆道结石引起梗阻和晚期胆道恶性梗阻患者首选的胆道引流术，具有较高的临床价值。

［1］李育涛.经皮经肝胆管置管引流术在胆道梗阻疾病中的应用［J］.中国现代医生，2009，47(28):49 －50.

［2］陈孝平.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:678.

［3］张春玲，唐寒秋.超声引导下PTCD治疗梗阻性黄疸的临床价值［J］.医学综述，2011，17(20):3194.

［4］闫胜利，李慧，张玲.超声结合X线透视引导下PTCD及胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸30例分析［J］.内蒙古医学杂志，2011，43(11):1315－1317.

［5］朱广庆，刘永刚，朱兴.UG－PTCD治疗恶性梗阻性黄疸临床价值探讨［J］.中国当代医药，2011，18(20):27－28.

［6］赵志宏，李国杰，隋秀芳.超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术在恶性阻塞性黄疸疾病的临床应用［J］.安徽医学，2009，30(7):776－777.

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［9］虞磊，李建平，金慧涵，等.超声引导下PTCD治疗恶性阻塞性黄疸［J］.齐齐哈尔医学院学报，2007，28(18):2220－2221.

［10］阚晓纯，王欣，朱美娣.超声引导下行PTCD治疗梗阻性黄疸［J］.医学信息，2011，24(6):3796.

［11］罗孝勇，葛明刚，陈宇，等.两种切面超声引导经皮经肝胆道置管引流术对比研究［J］.中华医学超声杂志(电子版)，2011，8(7):1464－1469.