经桡动脉行冠状动脉介入诊治术后压迫止血方法的研究

周元风，李林锋

（1.新余钢铁公司中心医院心内科，江西 新余 338000；2.江西省人民医院心内科，南昌 330006）

近年来，介入手段在冠心病诊治中的发展使得临床医生穿刺技术不断提高，经桡动脉介入路径逐渐取代股动脉路径已成趋势［1-3］。但国内正常成年人桡动脉的内径小［男性为（2.69±0.54）mm，女性为（2.30±0.40）mm］［4］，难以避免发生各种类型的并发症。即使是局部并发症，轻可影响治疗的继续进行，重则导致肢体缺血性坏死，甚至出血死亡［5］。局部并发症（特别是出血/肿胀）与止血方法与压迫、位置有关［6-7］，因此，探讨术后止血方法与压迫位置非常必要。本课题组通过比较两种不同的压迫止血方法的安全性与优越性，以及不同压迫位置的患者术侧前臂出血/穿刺口远端肢体出血/肿胀的发生率，探讨经桡动脉介入术后止血方法与其合适的压迫位置。

1 研究对象与分组

研究对象来自2012年1—12月在新余钢铁公司中心医院心内科收治的经桡动脉行冠状动脉介入诊治术的冠心病患者298例。其中经桡动脉行冠状动脉造影术178例、经桡动脉行冠状动脉介入治疗术 120例。 纳入标准［8］:Allen试验阴性，经桡动脉行冠状动脉介入诊治术后使用天津怡美医疗器械有限公司生产的YM-RAO-1229型桡动脉压迫止血器的患者，穿刺口在右腕第二横纹近心端1～5 cm。符合以下条件之一者排除:1）严重心、肝、肾功能损害患者；2）严重出血性疾病患者；3）术侧前臂畸形或外伤患者；4）术前穿刺肢体有明显出血、瘀斑或肿胀的患者；5）穿刺口与腕第二横纹距离在1～5 cm范围以外患者。

将298例患者按随机数字表法分为改良的敷料绷带加压包扎法组（改良组，n=150）、动脉压迫止血器止血法组（止血器组，n=148）。

2 方法

2.1 出血/肿胀的判断标准

用Christenson标准改良法［9-10］对出血进行判断:出现局部渗血、前臂血肿（直径＞5 cm）、瘀斑、搏动性肿块情况之一，结合血压下降、心率增快以及血红蛋白下降3～5 g/dl或红细胞比积下降10%～15%，综合患者疼痛感等体验判断为出血。对比手术前后穿刺口远端前臂、腕部、右拇指、右中指周径，以术后上述部位任何一处周径增加0.5 cm以上，结合皮纹变浅、指温升高判断为肿胀［11-12］。

2.2 压迫止血方法

改良组:将4～5块敷料，分别折成四折、三折、两折的长条形，叠加成“宝塔型”，置于桡动脉体表投影（即桡骨茎突与肘横纹中点连线）的正上方，其长轴沿桡动脉走向，中点在皮肤穿刺点上1 cm左右，即鞘管进入血管的位置，适度压迫固定。缓慢拔出动脉鞘管，当感觉动脉鞘管离开桡动脉时，迅速于敷料中点加压压迫，观察穿刺点无出血时，随即将绷带经加压点沿短轴加压包扎6 h。

止血器组:选用天津怡美医疗器械有限公司生产的YM－RAO－1229型桡动脉压迫止血器，先将动脉鞘管适度外撤，摸清鞘管进入血管的位置，然后覆盖无菌纱布，将压迫止血器椭圆形压板压紧血管穿刺点，固定胶带，顺时针方向旋转螺旋手柄6～8周后，拔除动脉鞘管，通过透明基座观察穿刺点有无出血，酌情加压，6 h后解除压迫器。

2.3 数据收集及测量方法

1）用简化McGill疼痛问卷表评价患者有无疼痛及疼痛强度［13］，观察穿刺口有无渗血。

2）用软皮尺测量患者术前、术后48 h内15个不同时间点（0、0.5、1.5、2.5、3.5、4.5、6、8、12、16、20、24、30、38和48 h）以下指标。①判断出血的指标:即右腕第二横纹近心端1～5 cm每间隔1 cm处前臂可及周径、右前臂血肿和瘀斑大小、右前臂搏动性肿块大小、血压、心率；②判断肿胀的指标:即右拇指末节中点周径、右中指末节中点周径、右拇指末节皮纹、右中指末节皮纹、右拇指毛细血管回充盈试验、右中指毛细血管回充盈试验。

3）拆除止血器时测量止血器压板中点与腕第二横纹距离，测量止血压迫中点与前臂桡和尺侧的距离（用于判断止血器压板是否居中）。

4）用电子体温计测量手术前后右中指温度及同一时间腋温，以鉴别诊断局部温度升高与发热。

5）测量术前、术中、术后心率和左上肢血压。实验室检查取得红细胞比积、血红蛋白化验结果。

2.4 观察指标

1）徒手压迫止血时间:拔除鞘管后开始压迫至血管穿刺点无出血的时间，以分钟计算；2）止血费用:指从拔除鞘管到下床活动期间因处理穿刺点而发生的材料费,以元计算；3）制动时间:自包扎完毕至解除，以小时计算；4）并发症:拔除鞘管至解除包扎期间患者穿刺点出现的出血/肿胀；5）分析2组患者出血/肿胀的发生与压迫位置的关系。

2.5 统计学方法

采用SPSS18.0软件包，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，计数资料组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组基线资料比较

2组患者性别、年龄、原发病，血小板计数等可能影响出血/肿胀的因素差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组基线资料比较

3.2 2组徒手压迫止血时间、制动时间、止血费用及并发症发生情况

2组患者徒手压迫止血时间、制动时间及并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；改良组较止血器组止血费用减少（P＜0.01），见表 2。

表2 2组徒手压迫止血时间、制动时间、止血费用及并发症发生情况

表2 2组徒手压迫止血时间、制动时间、止血费用及并发症发生情况

组别 n 徒手压迫止血时间t/h制动时间t/h止血费用/元并发症出血 皮下血肿例%例%改良组 150 1.2±0.4 5.3±1.8 22.5±3.5 5 3.33 6 4.00止血器组 148 1.1±0.8 5.9±1.2 219.2±22.8 6 4.05 7 4.73

3.3 止血位置与是否发生出血/肿胀的关系

止血压迫中点是否居于桡动脉体表投影（即桡骨茎突与肘横纹中点连线）的正上方还是前臂桡与尺侧中轴线上以及止血压迫中点与腕第二横纹距离均是描述术后止血压迫位置的因素。患者压迫中点是否居于桡动脉体表投影（即桡骨茎突与肘横纹中点连线）的正上方或前臂桡与尺侧中轴线上与出血血肿并发症发生差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表3 2组患者止血位置与出血/肿胀的关系

4 讨论

从理论上说，穿刺处止血机制主要包括局部血管收缩、血小板血栓形成及纤维蛋白凝块形成与维持3个时相，出/渗血的发生与患者的性别、年龄、体质量、动脉鞘管直径及肝素用量等因素有关。稳定可靠的包扎以保证持久的压迫时间才是止血的关键，这也为改良敷料绷带加压包扎的压迫止血法提供了理论依据。本研究中改良的止血法采用敷料叠加成“宝塔型”，置于桡动脉体表投影（即桡骨茎突与肘横纹中点连线）的正上方适度压迫固定，将绷带经加压点沿短轴压在敷料上加压包扎，从而达到了稳定可靠的包扎，其取得较好临床效果的原因:1）由于改良敷料绷带加压包扎的压迫止血法可以进一步加强桡动脉穿刺点耐受血管内张力变化的能力，使局部伤口的止血血栓更加稳定，便于动脉穿刺点的血管内皮修复。2）加压包扎法比较符合局部人体结构特点，给动脉一个均匀而局限的压力，既不影响静脉回流也不影响远端血管的血液供应。与动脉压迫止血器的止血方法相比，其制动时间及局部血管并发症的发生率无明显差异，且减少了止血费用。

本研究中，止血器压板中点居于前臂桡与尺侧中轴线上者出血/肿胀发生率高达20.00%，表明若止血压迫中点居于前臂两侧中轴线上，加压效果不佳，其原因可从解剖学的角度来解释［14－15］。 经桡动脉行冠状动脉介入诊治术常规穿刺口在腕第二横纹近心端 2～3 cm 桡侧［16－17］，腕第二横纹近心端 5 cm内皮下肌层薄，以肌腱为主，该段前臂中轴线是桡侧腕屈肌腱和掌长肌肌腱，术后止血压迫居于桡与尺侧中轴线上，即压在肌腱上，限制了压迫对内穿刺口（血管穿刺口）向下的压力，加之动脉内压力较大，难以达到止血目的。但分布在前臂及手部的静脉起自手背静脉网的桡侧和尺侧，沿前臂桡侧和前臂前侧上行，易被外力压迫；且引流皮肤及浅筋膜淋巴的上肢浅淋巴管多伴浅静脉走行，影响了前臂及手部静脉和淋巴回流，导致肿胀发生，不仅不能达到有效止血的目的，还会增加远端肢体肿胀及局部皮肤压疮的发生率。所以，经桡动脉行冠状动脉介入诊治术后止血压迫位置，应以压迫中点在桡动脉体表投影（即桡骨茎突与肘横纹中点连线）的正上方，本研究采用此位置止血出血/肿胀发生率仅为1.06%。在前臂下三分之一段桡动脉走向表浅，该段肌层薄，桡动脉周围以肌腱和骨头为主，易于压迫止血，同时，较少的压迫力度及适宜的绷带固定未对静脉造成明显的压迫，出血/肿胀发生率亦较低。

总之，改良的敷料绷带加压包扎方法减少了患者的止血费用，是经桡动脉介入术后一种理想的局部止血方法。出血/肿胀并发症的发生与压迫中点位置有一定的关系。为了降低出血和肿胀等局部并发症的发生率，提倡经桡动脉行冠状动脉介入诊治术后，临床在腕第二横纹近心端2～3 cm处进针，压迫中点置于桡动脉体表投影（即桡骨茎突与肘横纹中点连线）的正上方。

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