经颈动脉小剂量尿激酶治疗进展性脑梗死的疗效

陈本阳，贝玉章，齐浩波，陈建煌，卜桂文

（浏阳市集里医院神经内科，湖南 浏阳 410300）

进展性脑梗死是脑血栓形成中的一个亚型，是指起病后神经功能缺损于发病48 h或更长时间内逐渐进展或阶梯式加重，约占急性脑梗死的20%～40%［1］。由于进展性脑梗死早期症状、体征较轻，患者及家属重视不够，待病情加重，患者就诊时多超过6 h，失去了早期溶栓机会，进展性脑梗死治疗效果欠佳［2］，寻找一种有效的治疗方法是目前提高该病治愈率的关键。本研究采用经颈动脉小剂量尿激酶治疗进展性脑梗死患者20例，并与20例常规治疗的进展性脑梗死患者进行比较，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年6月至2013年6月在浏阳市集里医院住院治疗的进展性脑梗死患者40例，男22例，女 18 例，年龄 43～74（56.4±7.5）岁，病程 6～48（18.0±2.5）h。 入选条件:1）均符合进展性脑梗死的诊断标准［3］；2）病灶位于前循环；3）BP 低于 180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；4）无近期出血病史及较大手术史；5）无严重心、肝和肾功能障碍；6）无病灶侧不稳定颈动脉斑块。排除条件:有脑出血及大片低密度梗死病灶的患者。将40例患者按治疗方法的不同分为2组:治疗组和对照组，每组20例。2组的性别、年龄、病程及病情比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

2组均采用常规治疗，包括阿司匹林（德国拜耳医药公司，批号:12 081502）、胞二磷胆碱（长春大政药业有限公司，批号:13 120102）和甘露醇（四川福瑞药业有限公司，批号:12 110501）等。在此基础上，治疗组采用尿激酶治疗，其方法是:患者取平卧位，头偏向一侧，肩下垫枕，充分暴露颈部，取患侧的颈动脉胸锁乳突肌平甲状软骨下方1.0 cm处为穿刺点，常规消毒，戴手套，铺巾，用7号输液针头沿穿刺点垂直穿刺。穿刺成功后，将7号输液针头连接加压注射泵。然后，将尿激酶（广东天普生化医药股份有限公司，批号:12 082201）30万 U 加入 0.9%氯化钠注射液60 mL中经加压注射泵以 2 mL·min－1匀速泵注。泵完后，拔出穿刺针，压迫穿刺点5～10 min。2组疗程均为30 d。

1.3 观察指标

观察 2组治疗前，治疗后 3、24 h和 3、15、30 d的神经功能评分［采用中国卒中量表［4］（CSS）评分，CSS最低分0分，最高分45分，且分数越高代表病情越重］、脑梗死体积［采用多田公式:脑梗死体积（cm3）=a×b×c×∏/6，a 为梗死灶长径（cm），b 为梗死灶短径（cm），c 为梗死灶层距（cm）］、临床疗效、死亡及脑出血发生的情况。

1.4 疗效判断标准

疗效按文献［5］的标准进行判断。基本痊愈:功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显效:功能缺损评分减少46%～90%，且病残程度在I—Ⅲ级；有效:功能缺损评分减少18%～45%；无效:功能缺损评分减少17%以下及恶化。基本痊愈及显效均计为显效，总有效率=（显效+有效）例数/治疗总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

与对照组比较，治疗组治疗后 3、24 h，3、15 d的 CSS 得分均明显降低（P＜0.05 或 0.01），治疗后 24 h，15、30 d 的脑梗死体积均显著缩小（均 P＜0.01），治疗后 30 d 总有效率显著提高（P＜0.05）；2 组治疗后24 h，3、15和30 d病死率比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），2 组治疗后 24 h，15、30 d 脑出血发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 2组各时间点CSS评分、脑梗死体积、疗效、死亡及脑出血发生率的比较

3 讨论

现代病理学观点认为，进展性脑梗死意味着脑组织坏死或凋亡的扩散，使病变体积增加，病情不断加重［6］，其发病机制主要是:血栓继续发展，血栓不断蔓延，使血管闭塞范围不断扩大或狭窄程度加重［7］。 有研究［8］表明，进展性脑梗死的半暗带存在时间及空间变动，虽然患者首发症状已超过6 h，但其进展中递加的脑血管闭塞症状却发生在更短时间内。 有研究［9］显示，进展性脑梗死发生后 24～48 h梗死区域内仍能够检测到缺血而仍存活的脑组织。虽然目前有研究［10］不认为存在溶栓治疗的“第二时间窗”之说，但考虑到半暗带动态演变历程，该研究认为进展性脑梗死的溶栓治疗时间窗可适当延长，溶栓治疗是治疗进展性脑梗死最有前途的方法。

目前，有学者［11-13］认为，发病 6 h后的脑梗死，若采取经静脉大剂量尿激酶溶栓，可导致全身高纤溶血症，引起出血并发症，严重时可导致颅内出血，但与静脉溶栓相比，动脉内溶栓有较高的血管再通率和临床症状改善率，能减小溶栓药物应用的剂量及出血等并发症发生。动脉内溶栓包括颈动脉注射溶栓和介入超选择性动脉溶栓。由于介入超选择性动脉溶栓治疗对专业技术和医疗设备要求较高，且需延长开始治疗的时间，很多医疗机构特别是基层医院较难开展。经颈动脉注射溶栓对技术及设备要求不高，非常适合在基层医院应用［14］。目前溶栓药物很多，尿激酶目前被认为是一种比较理想的溶栓药物，其主要作用机制是:1）分解纤维蛋白原，抑制血栓形成；2）增强纤溶系统活性，溶解血栓；3）改变血流动力学上的某些因素；4）降低血管阻力，加强血流速度，增加血流量，改善微循环；5）神经保护作用［15］。本研究结果显示，与对照组比较，治疗组治疗后 3、24 h，3、15 d 的 CSS 得分均明显降低（P＜0.05或 0.01），治疗后 24 h，15、30 d的脑梗死体积均显著缩小（均P＜0.01），治疗后30 d总有效率显著提高（P＜0.05）；2 组治疗后 24 h，3、15 和 30 d 病死率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），2组治疗后24 h，15、30 d脑出血发生率比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

总之，经颈动脉小剂量尿激酶治疗进展性脑梗死安全、有效。

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