锁定钢板内固定治疗胫骨远端A型骨折13 例体会

陈景宇，高宏文，顾海洋，唐志荣

(江苏省射阳县中医院，江苏 盐城 224300)

锁定钢板内固定治疗胫骨远端A型骨折13例体会

陈景宇，高宏文，顾海洋，唐志荣

(江苏省射阳县中医院，江苏 盐城 224300)

胫骨远端骨折约占胫骨骨折的7%～10%，临床发生并发症概率较高，治疗有一定难度。江苏省射阳县中医院自2009年5月至2013年7月，采用内侧型锁定钢板治疗胫骨远端干骺端关节外骨折13 例，取得了较好的效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13 例，男9 例，女4 例；年龄37～68 岁。均为交通事故所致，其中开放性骨折3 例。根据AO分型，A1型3 例，A2型4 例，A3型6 例。

1.2 手术方法 胫骨远端骨折累及腓骨骨折的，一般先经小腿外侧切口，将腓骨复位钢板固定。再行胫骨远端的复位固定，一般自内踝高点稍偏外向上作一长约2～4 cm纵形切口，切开至骨膜外，一般不用电切，仅使用电凝止血，并注意勿损伤大隐静脉及其分支。用一长内侧解剖型锁定钢板自皮下及骨膜间，沿胫骨内侧面向近端潜行剥离，作一隧道，利用间接复位技术进行复位。如果不能达到满意的对线对位，则在断端内侧作一3 cm左右小切口辅助复位。C型臂透视证实复位良好后，取胫骨内侧解剖型锁定钢板，自内踝切口沿皮下隧道向近端插入，在接骨板近端作一长月3～4 cm切口，显露近端钢板钉孔，在维持断端对线的基础上尽可能对位后，于远近断端各用1枚普通螺钉固定钢板及骨折端，C型臂透视观察对线及钢板位置良好后，按锁定技术，分别于远近端拧入锁定螺钉，一般原则是长钢板，少螺钉，但应至少保证远近端各有3枚以上螺钉，断端桥接区至少要空3孔以上。固定完毕后C型臂再次检查断端对线对位情况，有无螺钉进入关节腔等。冲洗切口后直接全层缝合。

2 结 果

13 例患者中，出现切口皮肤局部坏死3 例，后经延迟拆线换药，伤口闭合。无断钉及断板，无切口感染、骨髓炎及骨不愈合现象。骨折愈合时间最短11～18周，平均13.6周。参照胫骨远端骨折的Tornetta评价系统[1]进行评价，优7 例，良5 例，可1 例，优良率92.3%。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 股骨远端干骺端关节外骨折术前正侧位X线片

图2 内侧锁定钢板术后正侧位X线片

图3 内侧锁定钢板术后3个月正侧位X线片

3 讨 论

胫骨远端骨折大多由轴向暴力和极度背屈所致，暴力不仅造成骨质的破坏，而且还造成周围组织的严重损伤，由于胫骨中下段血供差，加上软组织菲薄，不能提供良好的血运及保护，因此皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨折延迟愈合、不愈合及关节功能障碍等并发症的发生率很高[1]。故而手术中保护血运及软组织就显得相当重要，而以保护骨折端血运、为骨折愈合维持良好的生物学环境为目的的微创经皮钢板植入术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)恰能比较好地解决这一问题。

我们在治疗过程中，对于该种类型骨折一般不做急诊手术内固定，主要考虑该种骨折约20%左右为开放性骨折，既使是闭合性骨折，因外伤暴力较大，可能存在局部软组织损伤及潜在的挫伤，导致切口皮瓣坏死、钢板外露、感染等，手术一般在伤后7～12 d，待皮肤皱纹出现和骨折张力性水疱愈合等临床软组织改善标志出现后进行。我们认为对于该种骨折最初和最终的治疗计划，很大程度上取决于骨折局部的软组织损伤，而不是骨性损伤。术中尽可能行锐性剥离，并避免剥离胫骨远端的骨膜和软组织附着，且无论选择何种切口，均需保留胫骨远端前内侧面的骨膜附着，以最大可能的保护远断端的血供。做内踝切口时还要保护大隐静脉及其分支组成的静脉弓的完整，否则可能会造成该处皮瓣的坏死，本组3 例切口皮瓣坏死者，均为早期进行该手术时，锁定钢板不宜放置，及为了观察关节面而适当延长内踝处切口时，对大隐静脉及其分支造成损伤所致。

术中对于简单骨折要注意利用钢板上的加压孔首先对断端进行加压后，再上锁定螺钉。螺钉的固定顺序取决于胫骨远端骨折的原始侧方移位，如果胫骨远端内侧移位或内翻，一般在接骨板上于骨折近端固定1枚螺钉可完成复位；如果胫骨远端外侧平移，则先在骨折远端固定1枚螺钉，以将骨折端拉向内侧内植物来完成复位。对于较复杂的骨折，我们一般在断端处另做一长3～4 cm的小切口，辅助断端的复位，在断端内侧及前侧多有一“骨膜-骨皮质瓣”游离，手术中需注意保护该“骨膜-骨皮质瓣”，并利用它们形成的“窗口”，对塌陷移位的骨折块进行间接复位，同时利用该“窗口”一期植骨，既对塌陷骨折进行支撑，又能促进骨愈合，一举两得；然后再将“骨膜-骨皮质瓣”复位固定；该型骨折一般断端内侧骨膜均有破裂，而外侧骨膜由于腓骨的保护大多完整，在完成腓骨的复位及内固定后，皮肤条件许可的情况下，我们认为应首选内侧型锁定加压钢板，不但最大限度地保护了骨膜的完整性和断端的血供，且对内侧形成支撑，使胫骨断端有较高的稳定性；但对于非常靠近关节面的干骺端骨折，通常从内侧不能稳定固定，而从前外侧入路较适宜，而且为防止晚期内翻畸形的发生，通常需要在内侧再固定一块接骨板。

我们认为对于胫骨远端骨折的治疗，应遵循腓骨长度的恢复和解剖复位，胫骨远端关节面的解剖复位，干骺端骨缺损的植骨及胫骨支持钢板内固定，踝关节的早期活动等原则。在手术过程中应注意与MIPPO技术相结合，在胫骨对线的基础上尽可能对位，而目前的治疗有过度追求MIPPO技术，忽视断端对位的趋势。我们认为良好的复位可增加断端的稳定性，减轻钢板及螺钉的负荷，有利断端的愈合。锁定钢板为角稳定型内植物内支架式固定方法，仍属偏心性固定方式，追求对线而忽视对位，可造成钢板及螺钉的应力大幅度增加，以上是造成锁定钢板及螺钉折断、螺钉“冷焊接”、骨不愈合等现象发生的原因之一。

总之，对胫骨远端骨折的治疗，术中应始终贯彻MIPPO微创“保护”的原则，对于复杂型骨折在对线的基础上，合理利用“骨膜-骨皮质瓣”窗口，通过间接复位技术，尽可能恢复断端的对位，有选择性合理地使用胫骨远端锁定钢板，从而获得力线的恢复及关节的解剖复位、关节稳定的效果，达到骨折的愈合，并重新获得有用且无痛的负重和活动[2]。

[1]胡永成，邱贵兴，马信龙，等.骨科疾病疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2012：162.

[2]张长青，曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M].上海：上海科学技术出版社，2007：88-91.

1008-5572(2014)06-0561-03

2013-10-11

陈景宇(1970- )，男，副主任医师，江苏盐城射阳县中医院，224300。