髓芯减压植骨术与缝匠肌肌骨瓣移植术治疗Ficat Ⅲ期股骨头缺血性坏死的远期疗效比较

刘德淮，庄小强，白宇，陆生林

(广西医科大学附属民族医院骨科，广西 南宁 530001)

髓芯减压植骨术与缝匠肌肌骨瓣移植术治疗Ficat Ⅲ期股骨头缺血性坏死的远期疗效比较

刘德淮，庄小强*，白宇，陆生林

(广西医科大学附属民族医院骨科，广西 南宁 530001)

目的研究比较髓芯减压植骨术与缝匠肌肌骨瓣移植术治疗成人Ficat Ⅲ期股骨头缺血性坏死的远期临床疗效。方法回顾性分析2003年1月至2008年12月，采用髓芯减压植骨术和缝匠肌肌骨瓣移植术治疗的38 例(43髋)Ficat Ⅲ期股骨头缺血性坏死病例，比较两组病例的一般资料、术中失血量、手术时间和住院时间，根据两组手术前后Harris评分变化和Ficat分期改变进行临床和影像学评价，以改行人工关节置换术为终点，对其生存率进行Kaplan-Meier生存分析。结果所有病例均获得60～123个月随访，平均93个月。两组病例的年龄、随访时间及术前Harris评分比较无统计学意义(P>0.05)。两组病例术后Harris评分较术前均有明显提高(P<0.05)，但缝匠肌肌骨瓣移植术组术后Harris评分优于髓芯减压植骨术组 (P<0.05)。髓芯减压植骨术组术中失血量、手术时间和住院时间均明显少于缝匠肌肌骨瓣移植术组(P<0.01)。两组术后影像学成功率比较无统计学意义(P>0.05)，Kaplan-Meier生存分析显示髓芯减压植骨术组远期生存率为64%(16/25)，缝匠肌肌骨瓣移植术组的远期生存率为77.8%(14/18)，两组的远期生存率比较无统计学意义(P>0.05)。结论髓芯减压植骨术与缝匠肌肌骨瓣移植术治疗Ficat Ⅲ期股骨头缺血性坏死均取得一定的远期临床疗效，虽然缝匠肌肌骨瓣移植术组的远期影像学成功率和生存率与前者比较无统计学差异，但其临床疗效更佳。

股骨头缺性坏死；髓芯减压术；缝匠肌肌骨瓣移植术；Ficat Ⅲ期；远期疗效

股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是骨科常见的髋部疾病，由于其病因复杂性和临床难治性，致残率高且严重影响患者的正常生活，大多数患者最终不得不接受人工髋关节置换术[1]。考虑到全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)治疗有一定的寿命及高失败率，保留股骨头的治疗方法仍是中青年患者的首选方案[2]，但远期疗效一直颇受争议，争议的焦点主要集中在Ficat Ⅲ期的临床疗效[3]。本研究对采用髓芯减压植骨术与缝匠肌肌骨瓣移植术治疗Ficat Ⅲ期股骨头缺血性坏死的远期临床疗效进行比较分析，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2008年12月符合纳入标准的病例38 例43髋，其中男30 例，女8 例；年龄20～53 岁，平均38 岁。根据Ficat分期标准[4]均为Ⅲ期。患者术前均有不同程度的髋关节疼痛及活动受限，13髋伴跛行。X线片见股骨头有节段性扁平，有典型死骨片形成。采用髓芯减压植骨术治疗组(A组)20 例25髋，男15 例，女5 例；年龄30～50 岁，平均38 岁。病因：激素性4 例，酒精性11 例，创伤性3 例，特发性2 例。采用缝匠肌肌骨瓣移植术治疗组(B组)18 例18髋，男15 例，女3 例；年龄20～53 岁，平均38 岁。病因：激素性4 例，酒精性10 例，创伤性2 例，特发性2 例。两组病例术前Harris 评分[5]：髓芯减压植骨术组为(67.47±5.94)分，缝匠肌肌骨瓣移植术组为(68.83±6.71)分。

1.2 手术方法

1.2.1 髓芯减压植骨术 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，平卧位，患侧髋部垫高45°。在大腿外侧于大粗隆下约3 cm处作长3～5 cm纵形切口，在C型臂X线机引导下，于大粗隆顶下约3 cm处用1枚直径2 mm的克氏针准确定位在股骨头坏死区，其尖端达到股骨头软骨下5 mm处。用直径5.0 mm的空心环钻在C型臂X线机透视下达股骨头软骨面下2～5 mm处时停止，扩大隧道直径至能减压植骨为止。经骨隧道伸入长柄小刮匙以病灶为中心刮除坏死区内的死骨及坏死组织，取出的病变骨组织留送病检。生理盐水反复冲洗减压区排除游离的坏死组织。取同侧自体髂骨，将皮质骨制成条形骨块，将松质骨用咬骨钳咬成颗粒状。将皮质骨块填至软骨下并轻击压实，再将松质骨推至减压区，并小心锤击夯实，植骨区超过股骨头颈交界处，最后用1块皮质骨块将隧道口封堵。生理盐水冲洗切口，并放置引流管后逐层缝合切口。

1.2.2 缝匠肌肌骨瓣移植术 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，平卧位，患侧髋部垫高。取患髋前外侧切口(Smith-Peterson切口)，依次显露阔筋膜张肌与缝匠肌及股直肌间隙，游离出股外侧皮神经加以保护，切除前方关节囊显露股骨颈，切除滑膜及增生组织，于头颈交界前外侧用窄骨刀开约3.0 cm×1.5 cm×1.5 cm骨槽，用刮匙尽可能刮除病变区内死骨，包括硬化灶和囊变区域，尽可能达股骨头软骨下骨，生理盐水冲洗减压区排净游离坏死组织，取出的病变骨组织留送病检。于髂前上棘缝匠肌起点处用骨凿取下大小3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm的缝匠肌肌骨瓣，骨槽内填入部分松质骨碎块，修整肌骨瓣后植入骨槽，空腔再填入适量松质骨，在骨槽边缘钻孔用丝线固定骨瓣。冲洗切口，并放置引流管后逐层缝合切口。

1.3 术后处理及疗效评价 术后均绝对卧床休息，采用皮牵引制动，24 h内拔除切口引流管后即进行早期功能锻炼，8～12周后可下床扶双拐部分负重行走，半年后逐步过度到全负重行走，1年内避免重体力劳动。

比较两组病例的一般资料、术中失血量、手术时间、住院时间、临床疗效和生存率。采用Harris评分标准[5]和Ficat骨坏死分期标准[4]进行临床和影像学评价，末次随访的分期改善(坏死骨被新生骨所代替)或稳定(关节面没有出现进一步的塌陷)定义为影像学成功[6，7]。以改行人工关节置换术为终点，对其生存率进行Kaplan-Meier生存分析。

1.4 统计学处理 数据用SPSS 13.0统计软件进行统计，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，率比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法进行生存曲线分析，检验水准α=0.05。

2 结 果

患者术后均未出现感染、深静脉血栓形成或栓塞、骨折等并发症，切口均Ⅰ期愈合，术后病理活检证实均为ANFH。38 例均获随访，随访时间60～123个月，平均93个月。

2.1 一般资料比较 两组病例年龄、随访时间及术前Harris评分差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 一般资料比较

2.2 术中失血量、手术时间和住院时间比较 B组病例的术中失血量较A组多，手术时间和住院时间较A组长，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 临床疗效比较 与术前比较，两组病例末次随访的Harris评分均有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；但B组末次随访的Harris评分优于A组，差异有统计学意义(t=-2.30，P=0.03，见表3)。

表2 术中失血量、手术时间和住院时间比较

表3 手术前后Harris评分比较

2.4 影像学成功率比较 截至末次随访时A组25髋中有15髋股骨头塌陷加重，影像学成功率为40%；B组18髋中有7髋股骨头塌陷加重，影像学成功率为61.1%。两组差异比较无统计学意义(χ2=1.416，P=0.234)。

2.5 生存分析 截至末次随访时A组有9 例改行人工关节置换术，B组有4 例改行人工关节置换术。Kaplan-Meier生存分析(见图1)显示A组的生存率为64%，B组的生存率为77.8%，两组差异比较无统计学意义(P=0.415)。

图1 Kaplan-Meier生存曲线

2.6 典型病例 典型病例一为28 岁男性患者，Ficat Ⅲ期股骨头缺血性坏死，行缝匠肌肌骨瓣移植术，典型病例影像学资料见图2～3。典型病例二为30 岁男性患者，Ficat Ⅲ期股骨头缺血性坏死，行髓芯减压植骨术，典型病例影像学资料见图4～5。

3 结 论

3.1 ANFH的治疗现状 股骨头缺血性坏死最常见于30～50 岁的青壮年[8]，病情多呈进行性发展，导致关节疼痛、功能丧失，约50%患者出现股骨头塌陷[9]。在美国和西欧每年约有10%患者接受全髋关节置换术，而在韩国跟日本却高达50%～65%[10-12]。目前治疗方法繁多，对Ficat Ⅰ期的髓芯减压和Ficat Ⅳ期的关节置换术已被国内外学者普遍接受[13]。但目前还没有一种治疗方法能适用于所有类型的ANFH，各种治疗方法的最终目的是改善患者临床症状，延缓或停止疾病进展[14]。

图2 Ficat Ⅲ期股骨头缺血性坏死术前X线片

图3 Ficat Ⅲ期股骨头缺血性坏死术后7年X线片

图4 Ficat Ⅲ期股骨头缺血性坏死术前X线片

图5 Ficat Ⅲ期股骨头缺血性坏死术后6年6个月X线片

3.2 本组研究的疗效分析及总结 本研究中两种方法治疗FicatⅢ期股骨头缺血性坏死均可获得较满意的远期临床疗效(成功的定义是明显改善Harris髋关节评分)，主要是两者均能减低股骨头头内及关囊内压力，延缓股骨头坏死病程进展和软骨面的塌陷，从而推迟全髋关节置换的时间。而缝匠肌肌骨瓣移植组远期临床疗效较髓芯减压植骨术组优，能更好地改善患者的临床症状及关节功能，维持患者的正常生活。可能与其能更充分地减低头内及关囊内压力，植入带血管蒂的肌骨瓣为股骨头血运再建创造条件，从而促进股骨头的修复有关，但两者远期影像学成功率及生存率相仿。我们考虑一是股骨头坏死一旦进展至关节面出现塌陷变形，没有一种方法可以遏制或逆转病程的进展[15]；二是髓芯钻孔减压植骨术存在一定的操作盲区，植入无血运骨质，不能使坏死区足够生长融合以支撑关节面，而缝匠肌肌骨瓣移植术创伤较大，需要剥离肌肉，破坏关节囊，并且术后有血管痉挛闭塞、移植骨瓣脱出等风险。两组术式相比，髓芯钻孔减压植骨术具有操作简单、术中出血少、患者术后恢复快、住院时间短、日后不妨碍股骨头修复术式及人工关节置换术等特点，而缝匠肌肌骨瓣移植术具有技术需求高、术中出血量大、术后恢复慢、并发症多、住院时间长、手术推广困难等缺点。基于以上原因笔者认为，对于Ficat Ⅲ期及以上股骨头缺血性坏死患者的治疗方式选择需要严格掌握适应证，缝匠肌肌骨瓣移植术能够更充分减低股骨头及关节囊内压力，植入有血液供应和成骨活力的带血管蒂肌骨瓣，为股骨头血运再建创造条件，只要减压彻底及植骨充分，能更好地改善患者临床症状及髋关节功能，提高患者的生存质量，是青壮年患者的首选治疗方式。而老年人骨质疏松、血管硬化，肌骨瓣血循环差、成骨能力差，移植失败率高，对于老年人或不愿意接受THA治疗的青壮年患者，尤其是早期患者，只要严格选择适应证，髓芯减压植骨术仍是一种微创、安全和有效的治疗方法。

股骨头缺血性坏死的保髋治疗方法繁多，而治疗效果与病变的严重程度和治疗时间的早晚有很大的关系[16，17]，因此治疗的关键在于早期诊断和治疗，延长或避免人工关节置换术[18，19]。随着诊断技术水平的提高，尤其是MRI在临床上得到了广泛应用，使得越来越多患者得到早期诊断和治疗，一旦诊断明确，应积极采取手术治疗。

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ComparisonofIntramedullaryDecompressionwithBoneGraftBoneandFlapMuscleSartoriousTransfersinTreatmentofFicat-ⅢFemoralHeadAvascularNecrosis

LIU De-huai，ZHUANG Xiao-qiang，BAI Yu，etal

(Department of Orthopeadics，Affiliated Minzu Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530001，China)

ObjectiveTo compare the long-term follow-up results of intramedullary decompression with bone graft bone and flap muscle sartorious transfers in treatment of Ficat-Ⅲfemoral head avascular necrosis.Methodswe retrospectively ananlyzed 38 cases(43 hips) of Ficat-Ⅲ femoral head avascular necrosis treated with intramedullary decompression with bone graft bone and flap muscle sartorious transfers between January 2003 and December 2008.The related data，intraoperative blood loss，surgical time and hospital days were compared.The outcomes were assessed clinically according to changes in the Harris hip score.The hip survival analysis were conducted with the Kaplan-Meier method.ResultsAll cases were followed up 60 to 123 months.There was no significant difference between the two groups according to their age，duration of follow-up and preoperative Harris hip scores(P>0.05).The Harriss core of both groups was obviously increased postoperatively(P<0.05).The blood loss，surgical time and hospital days of intramedullary decompression with bone graft group were significantly less than flap muscle sartorious transfers group(P<0.01).The postoperative Harris scorees of intramedullary decompression group were higher than intramedullary decompression with bone graft group(P<0.05).There was no significant radiological difference in the results of both surgical techniques(P>0.05).Kaplan-Meier survivorship curves showed that the survival rate in the two groups were 64%(16/25) and 77.8%(14/18)respectively.There was no significant difference between the two groups according to the long-term survival rate(P>0.05).ConclusionThere is certain clinical curative effect in the two groups treated by intramedullary decompression with bone graft bone and flap muscle sartorious transfers.Although there was no significant radiological and survival difference in the long-term results of both surgical techniques，the clinical results of flap muscle sartorious transfers were significantly better than the results of intramedullary decompression with bone graft bone.

avascular necrosis of the femoral head；core decompression；bone grafting；flap muscle sartorious transfers；long-term follow-up

1008-5572(2014)06-0495-05

*本文通讯作者：庄小强

R681.8

：B

2013-09-03

刘德淮(1980- )，男，主治医师，广西医科大学附属民族医院骨科，530001。