两种手术治疗Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折的比较

张青山，张蜀华

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

两种手术治疗Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折的比较

张青山1，张蜀华2

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

目的比较经皮撬拨复位空心螺钉内固定与切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效，进一步探究两种手术方式的优缺点，拓展临床医师对于跟骨骨折治疗的临床思路，为科学选择手术方案提供一定的经验和参考。方法将纳入研究的2011年10月至2012年9月间56 例跟骨新鲜骨折分为A、B两组：A组即经皮撬拨复位空心螺钉内固定组(撬拨组，28 例)，B组即切开复位钢板内固定组(切开组，28 例)，比较两组患者的相关观察指标：手术时间、术中出血量、切口愈合时间、住院时间、手术前后各项影像学参数、术后并发症及足部功能恢复情况(按照Maryland足部功能评分标准)，而后对各项观察指标的数据进行统计学分析，以a=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。结果56 例患者均获12个月随访，两组的手术时间、术中出血量、切口愈合时间、住院时间差异有统计学意义(P<0.05)；术后两组间 Bolher角及Gissane角及足部功能恢复优良率差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后影像学参数较术前有明显好转(P<0.05)；撬拨组足部功能评分及优良率稍高于切开组，但差异无统计学意义(P>0.05)，2组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。结论微创经皮撬拨复位空心螺钉内固定治疗跟骨骨折(SandersⅡ型、Ⅲ型)同样可获得良好的复位和可靠的固定，而且术中出血和术后并发症少，手术时间、切口愈合时间及住院时间较短，是治疗跟骨骨折可靠、有效、实用的手术方式。

跟骨骨折；微创；经皮撬拨复位；切开复位；内固定术

跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，85%～90%为关节内骨折，致残率高达20%～30%，大多因高处坠落伤、交通事故或运动伤所致[1]。现切开复位内固定术已成为常用有效的方法，但并发症较多，软组织问题严重，预后较差。近年随着房地产市场和交通工具突飞猛进的发展，工伤和交通事故的增多造成的此类骨折随之进一步增多。而国内对于跟骨骨折的治疗主要集中在跟骨骨折的生物力学研究方面，与此同时微创技术和微创理念逐步成熟，现研究切开复位内固定和微创撬拨复位内固定治疗跟骨骨折的临床疗效，具有迫切的现实意义。笔者选取我院于2011年10月至2012年9月间收治的跟骨关节内骨折病例56 例，分别采用微创经皮撬拨复位空心钉内固定术和切开复位内固定术，比较和分析两种术式的临床疗效，探讨跟骨骨折进一步科学规范的最佳手术方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集病例56 例，均为新鲜单侧闭合性骨折，获得满12个月随访，伤后72 h内入院，男51 例，女5 例；年龄19～60 岁；Sanders Ⅱ型29 例，Sanders Ⅲ型27 例；损伤原因：交通伤20 例，坠落伤36 例，统计患者性别、年龄、Sanders分型、损伤原因等差异均无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性，详细资料见表1。

表1 两组术前基本情况比较

1.1.1 纳入标准 a)需要手术治疗且年龄在18～65 岁之间的患者；b)闭合性单侧的新鲜跟骨骨折；c)SandersⅡ、Ⅲ型骨折；d)患肢功能正常，无足部畸形或手术史，配合完成治疗和随访者。

1.1.2 排除标准 a)跟骨开放性骨折、病理性骨折或合并其他多发骨折者；b)合并严重心脑血管或内分泌疾病，不能耐受麻醉和手术者；c)患有神经系统或骨骼肌肉系统疾病影响行走功能者；d)合并有恶性肿瘤骨转移或影响钙磷代谢的相关疾病者；e)患有精神病，不能配合和交流的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 围手术期处理 术前常规行跟骨侧位、轴位X线片及CT平扫+三维重建，患肢抬高，用石膏或支具临时制动，给予消肿及镇痛药对症治疗，待皮肤皱褶试验阳性和常规检查完善后评估全身状况，安排手术治疗，所有患者由同一组医生手术，术前、术后0.5 h预防性应用抗生素。术后切开组抬高支具制动，次日鼓励开始踝关节及足趾功能锻炼，6周后扶拐下地非负重行走；撬拨组患肢功能位短腿石膏制动6～8周，8周后拆除石膏扶拐下地非负重进行踝关节及患足内外翻功能锻炼，两组术后12周复查X线片视骨折愈合情况逐步负重行走。

1.2.2 微创经皮撬拨复位空心螺钉内固定组 腰麻妥，患者取俯卧位，术区常规消毒铺单，取内踝下端与足跟后下缘连线中点为进针点，自内侧用电钻垂直于跟骨结节矢状面打入一根3.0 mm克氏针，助手轴向牵引并跖屈患足，术者于足底穿入自制撬拨复位针，一手持手柄自下而上撬拨塌陷距下关节面，同时另一手从跟骨体两侧向中央挤压，复位跟骨外侧壁，基本恢复跟骨的高度和宽度并纠正跟骨内外翻畸形，然后自跟腱止点下缘内、外侧进针，平行跟骨纵轴并外偏约15°～20°钻入2根2.5 mm克氏针达骨折线，配合跟骨结节牵引针和足底自制撬拨复位针的进一步撬拨及跟骨两侧的挤压，C型臂透视见骨折复位良好，Böhler角、Gissane角及距下关节面恢复满意，维持位置自跟骨体外侧向内上方打入1根克氏针贯穿初始骨折线和原始骨折线临时固定，拧入1枚双向加压空心螺钉固定骨折块，必要时再自内向外空心钉1枚强化固定骨折，而后将跟骨内外侧克氏针进一步穿过骨折线后拧入2枚空心拉力螺钉，再次X线透视跟骨侧位及轴位证实复位满意，拔除跟骨结节牵引针和足底自制撬拨复位针，碘伏棉球消毒后缝合切口，患肢功能位短腿石膏制动。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 术前影像学资料显示Sanders Ⅱ型跟骨骨折

1.2.3 切开复位钢板内固定组 腰麻妥，患者取健侧卧位，术区常规消毒铺单，止血带压力加至45kPa，取跟骨外侧“L”形切口入路[2]，切口始于外踝上3～5 cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前，至第五跖骨基底近侧1 cm。在腓长肌腱鞘深面将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜的全厚皮瓣向上掀起，其中包括腓肠神经和腓骨长、短肌腱，采用“无牵拉不接触”技术显露跟骨外侧面和距下关节面，用骨膜剥离子将塌陷旋转移位的后关节面复位平整，同时直视下结合手法复位恢复跟骨的Böhler角、Gissane角及宽度，C型臂透视证实基本达解剖复位后，选取合适规格的跟骨解剖型锁定钢板和螺钉固定，再次C型臂透视见复位满意，内固定牢靠。稀释络合碘水冲洗切口后逐层缝合，留置负压引流管1根，无菌敷料覆盖包扎。典型病例影像学资料见图3～4。

图2 经皮撬拨复位空心钉内固定术后X线片示骨折复位满意

图3 术前影像学资料示Sanders Ⅲ型跟骨骨折

1.3 各项观察指标和疗效评估标准 a)比较两组手术时间、术中出血量、切口愈合时间、住院时间及术后并发症发生情况等；b)通过跟骨侧位+轴位片观察比较每组手术前后各项影像学参数(Böhler角、Gissane角及跟骨宽度)及术后两组间相应影像学参数；c)按照Maryland足功能评分标准[3]对患肢功能恢复情况进行评定，比较两组术后的优良率。

图4 切开复位内固定术后跟骨侧位X线片示骨折复位满意

2 结 果

56 例均获随访，时间12个月。撬拨组手术时间、术中出血量、切口愈合时间、住院时间少于切开组，两组差异有统计学意义(P<0.05，见表2)；术后两组间Böhler角及Gissane角均无显著性差异(P>0.05)，两组术后影像学参数较术前有明显好转(P<0.05，见表3)；撬拨组足部功能评分及优良率稍高于切开组，但差异无统计学意义(P>0.05)，撬拨组无骨折不愈合、皮肤坏死感染病例，并发创伤性距下关节炎1 例，切开组3 例切口皮肤坏死感染，2 例发生腓肠神经炎，2 例术后足跟顽固疼痛，1 例出现创伤性距下关节炎，2组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表2 两组患者手术相关基本情况比较

3 讨 论

3.1 跟骨骨折的治疗原则和目标 跟骨骨折常导致足弓塌陷、跟骨畸形，多伴有距下关节面的破坏，打破了跟骨的生物力学稳定，引发一系列足部功能障碍。它如同打碎的核桃或鸡蛋，18、19世纪以前，往往采用非手术治疗，因不能有效纠正畸形，恢复相应的解剖关系，常遗留跟骨的创伤性关节炎和跟骨畸形愈合、行走时跟骨疼痛、跟腓撞击综合征等并发症。Zwipp等[4]研究结果提示，手术治疗的效果明显优于非手术治疗。Bruce等[5]采用Meta分析法对手术与保守方法治疗移位的跟骨关节内骨折进行了系统评价，认为手术治疗对移位骨折疗效确切。跟骨骨折特别是关节内骨折治疗，关键在于恢复距下关节面的平整，恢复跟骨Böhler角和Gissane角，恢复跟骨外形和负重力线，恢复跟骨体轴长度、高度、宽度、距下关节解剖学关系及腓骨下间隙[6]。

表3 两组患者手术前后影像学参数比较

表4 两组患者术后足部功能恢复情况(Maryland足功能评分)

3.2 手术方案的选择 目前手术治疗的方法主要有切开复位内固定术和经皮撬拨复位空心钉内固定术。随着影像学、内固定材料和技术的成熟发展，切开复位内固定术逐渐成为跟骨关节内骨折的主要方法，能够直视下较好地复位距下关节，达到坚强固定，减少远期创伤性关节炎等并发症的发生[7]，尽管常采用经典的外侧延长的“L”形切口，但仍存在皮缘坏死感染、切口延迟愈合或不愈合等突出的软组织问题，严重影响了手术疗效和患者的生活质量。Forgon等[8]首次报道用撬拨复位经皮螺钉内固定术治疗跟骨骨折，复位满意后，用2枚或多枚螺钉固定。澳大利亚Grujic教授曾在北京足踝学习班上作了“微创手术治疗跟骨骨折”的报告，详细介绍了跟骨骨折经皮复位螺钉内固定手术技术。该方法的优点是无手术切口或切口很小，不剥离软组织，同样可达到可获得良好的复位和可靠的固定，避免了切口皮缘坏死、感染等系列软组织并发症，降低了血管、神经、肌腱的损伤风险，在术中结合C型臂透视辅助下直接即时评估Böhler角恢复情况[9]。笔者通过对2组病例资料的随访发现，末次随访时影像学及Maryland评分比较，其差异无统计学意义，但后者并发症发生率较高，证明经皮撬拨复位空心螺钉内固定能够达到较为理想的效果。戚树斌等[10]通过对闭合撬拨复位和切开复位内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折成本-效果分析比较，认为微创经皮撬拨复位内固定术具有成本相对降低，手术效果可靠的特点。但对于有的严重SandersⅢ型跟骨骨折，微创撬拨复位空心钉内固定复位固定不满意可行切开复位内固定术治疗。

3.3 手术时机的把握 跟骨主要为松质骨，而且外侧软组织较薄，发生骨折后一般有明显的肿胀和瘀斑，甚至出现张力性水泡，局部软组织条件差，多考虑择期手术，除非伴发足部筋膜间室综合征或就诊较早的开放性骨折。俞光荣等[11]认为，闭合性跟骨骨折肿胀高峰期约在伤后3 d左右，需抬高患肢并给予消肿对症治疗，皮肤皱褶试验阳性后进行手术安排。Tennent等[12]认为在伤后10 d内手术为宜，如在伤后14 d以上手术会出现更多的软组织问题，且效果相对较差。一般待皮肤肿胀消退后手术以降低术后皮缘坏死和感染的风险。

3.4 手术技巧和注意事项 把握手术时机，明确手术方式的优缺点，对于手术疗效至关重要，手术技巧和相关注意事项的临床思考及总结可进一步减少术后并发症的发生率。笔者除注意到经典的“L”形切口自身的优点外，认为切口的拐角最好取钝角，锐性全层切开皮肤和皮下组织直达外侧壁骨膜，避免钝性分离皮下组织及损伤腓肠神经和腓骨长、短肌腱。为了尽量减少对血，供的破坏，应采用“不接触”皮肤保护技术，掀起包括腓肠神经和腓骨长、短肌腱在内的跟骨外侧面所有软组织的全厚皮瓣，充分显露跟骨外侧壁和距下关节的后关节面以便快速、准确复位。而在术毕缝合时需要分层减张缝合，术后应放置引流管负压引流并辅以消肿对症处理，必要时视切口愈合情况延迟拆线，尽量从切开复位内固定术的各个环节和步骤中把握细节。而对于微创撬拨复位内固定术，由于非直视条件下操作，术前必须仔细阅片，尤其是根据CT加三维重建检查明确跟骨骨折的Sanders分型，从而在术中正确发挥克氏针的撬拨作用，恢复跟骨的Böhler角、Gissane角、宽度，结合C型臂透视保持距下关节面的平整后空心钉固定。有了空心螺钉交错的加压和把持作用固定维持跟骨的复位，术后辅以短腿石膏固定及正确的功能锻炼，可有效保障微创手术的效果，避免术后畸形愈合。关于术后植骨与否，Longino等[13]通过前瞻性随机研究表明，植骨与不植骨的治疗结果无显著性差异。Geel等[14]认为，跟骨以松质骨为主，血液循环丰富，骨愈合能力强，因此除非骨折有严重的骨缺损，否则无需植骨。但对于距下关节面塌陷明显、粉碎严重的跟骨关节内骨折可以考虑自体髂骨或同种异体骨植入以支撑塌陷的关节面维持复位并进一步防止术后二次塌陷，同时消灭了残留死腔，防止血肿形成，减少感染的发生率，促进骨折愈合[15]。

综上所述，切开复位钢板内固定是临床上目前广泛应用的治疗跟骨骨折的手术技术，但术中软组织剥离广泛，血运破坏严重，术后容易引发一系列并发症。而经皮撬拨复位空心螺钉内固定之微创技术，对于SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折同样可获得良好的复位和可靠的固定，还能减少软组织创伤及切口并发症，具有损伤小、操作快捷、手术费用和患者痛苦少、并发症发生率低、安全性高等明显优越性，进一步促进了微创骨科技术在治疗跟骨骨折方面的发展，拓展了临床医师对于跟骨骨折治疗的临床思路，为科学选择手术方案提供一定的经验和参考。

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ComparisonandAnalysisofTwoSurgicalMethodsinTreatmentofSandersⅡ、ⅢTypeCalcanealFracture

ZHANG Qing-shan1，ZHANG Shu-hua2

(1.Shanxi Medical University，Taiyuaun 030001，China；2.Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

ObjectiveTo compare clinical efficacy between percutaneous reduction hollow screw internal fixation and open reduction plate internal fixation in the treatment of Sanders Ⅱ、Ⅲ type calcaneal fracture.Methods6 cases of fresh and unilateral Sanders Ⅱ、Ⅲ type calcaneal fractures from October 2011 to September 2012 were divided into group A and group B.Both group has 28 cases.The cases of group A were treated with percutaneous reduction and hollow screw internal fixation，and the cases of group B were treated with open reduction and plate internal fixation.We compared the two groups of patients with correlated observation index：operation time，intraoperative blood loss，incision healing time，hospitalization time after operation，the imaging parameters before and after operation，the postoperative complications and the functional recovery of foot，which was evaluated by Maryland score.Then the data of observed indexes were statistically analyzed.Results56 patients had been followed up for 12 months，significant difference could be found between operation time，peri-operative bleeding，wound healing time and hospitalization time；postoperative Bolher angle.Gissane angle and the excellent rate of functional recovery between the two groups had no significant difference (P>0.05)，two groups of postoperative radiographic parameters had obviously improved than that before operation (P<0.05)；the group A was slightly higher than the group B in Maryland score and the excellent rate of functional recovery，but the difference was not statistically significant (P>0.05).There were significant differences between the two groups in the complication incidence(P<0.05).ConclusionMinimally invasive percutaneous reduction and hollow screw internal fixation for the treatment of Sanders Ⅱ、Ⅲ type calcaneal fracture also can obtain good reduction and reliable fixation，and can not only lower intraoperative bleeding and postoperative complications，but can also shorten operation time，wound healing time and hospitalization time.So it is a reliable，effective and practical operation technology in the treatment of calcaneal fracture.

calcaneal fractures；minimally invasive；percutaneous poking reduction；open reduction；internal fixation

1008-5572(2014)06-0515-05

R683.42

：B

2013-12-24