老年初治肺结核116例临床分析

赖燕芬 杨林 吴东玲

[摘要] 目的 分析老年初治肺结核患者的临床特点，提高诊治水平。 方法 对116例老年初治肺结核患者临床资料回顾性分析。 结果 老年初治肺结核患者年龄高发于60～64岁，咳嗽占60.3%，PPD强阳性率为45.7%，痰涂片阳性率为51.7%，痰培养阴性率为56.7%，1个肺野病灶的痰菌阳性与阴性患者为11例、16例，2个/以上肺野病灶的痰菌阳性与阴性患者为49例、40例，肺部出现空洞在痰菌阳性与阴性患者为22例、20例，肺部无空洞在痰菌阳性与阴性患者为38例、36例，完成治疗及治愈者达77.6%。老年初治肺结核患者临床症状不典型，病灶分布与空洞的形成率在菌阳与菌阴的患者中无明显差异性，PPD强阳性率低，不重视痰培养，治愈加完成率低。 结论 重视老年初治肺结核患者诊治，耐心的宣教，提高老年患者依从性，可提高疗效，控制传染源。

[关键词] 肺结核；初治；老年；诊治

[中图分类号] R521 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-191-03

据2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查显示，发现肺结核患者中老年人口所占的比例较大，占48.8%，除了流调实验中老年人口占的比例较大外，还与60岁及以上老年人的患病较高[1]。因此，对老年人的结核病防治工作需加大力度，不容忽视。现对我中心2012年1月～2013年6月老年人初治肺结核116例作一临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

116例老年初治肺结核病例中，男86例，女30例，男女间的比例为2.87∶1，年龄60～86岁，平均66.85岁，年龄分布见表1。60～64岁组50例（43.1%），65～69岁组25例（21.6%），70～74岁组15例（12.9%），75～79岁组14例（12.1%），80～岁组12例（10.3%）。见表1。

1.2 临床症状

116例老年患者中有不同程度的咳嗽70例（60.3%），咳痰60例（51.7%），咯（血）血痰14例（12.1%）、胸闷痛10例（8.6%）、发热15例（12.9%）、乏力3例（2.6%）、气短4例（3.4%）。无明显呼吸道症状，经体检发现17例（14.7%）。

1.3 PPD检查

对检查对象进行结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验，注射方法：在左前臂掌侧中央无瘢痕或病变处，用乙醇消毒皮肤。应用1mL一次性注射器，刻度和针孔斜面一致向上，与皮肤平行刺入皮内，缓慢准确地注射0.1mL（含5IUPPD），呈直径约为6～10mm大小白色隆起，不要揉摩。于72h后检查试验反应，对阳性者测量硬结的横纵径，计算出硬结的平均直径。结果判定[2]：硬结平均直径<5mm为阴性反应，5～15mm为阳性反应，≥15mm或有水泡者、破溃、淋巴结炎及双圈反应为强阳性。116例老年患者阴性者9例，占7.8%，阳性者54例，占46.6%，强阳性者53例，占45.7%。

1.4 痰结核菌检查

痰厚涂片找抗酸杆菌阳性60例，占51.7%，痰厚涂片找抗酸杆菌阴性56例，占48.3%。痰涂片阳性者拟行痰培养者30例，发现抗酸杆菌生长13例，占43.3%，未发现抗酸杆菌生长17例，占56.7%。完成药敏检查9例，未检查药敏4例，对10种抗痨药（异烟肼、利福平、利福喷丁、吡嗪酰胺、盐酸乙胺丁醇、链霉素、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星、克拉霉素、丙硫异烟胺）均敏感者5例，存在耐药者4例。

2 结果

老年初治肺结核患者临床症状不典型，以咳嗽症状居多，结核中毒症状少；肺部病灶分布及空洞形成与痰菌阳性、阴性无差异；PPD强阳性率低，不重视痰培养，治愈和完成治疗率低。

2.1 胸部X线结果

根据病灶分布1个肺野和多个肺野（2个或2个以上），合并空洞，无空洞，根据AFB情况进行对比分析见表2，1个肺野病灶的痰菌阳性与阴性患者为11例、16例，2个/以上肺野病灶的痰菌阳性与阴性患者为49例、40例，可认为阳性患者与阴性患者的病灶分布数量（1个与多个之间）无差异（x2=1.700，P=0.193>0.05）。肺部出现空洞在痰菌阳性与阴性患者为22例、20例，肺部无空洞在痰菌阳性与阴性患者为38例、36例，可认为阳性患者与阴性患者的空洞形成率无差异（x2=0.011，P=0.915>0.05）。2.2 临床诊断

按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008）[3]。诊断继发性肺结核110例（94.9%）、血行播散性肺结核1例（0.9%）、结核性胸膜炎5例（4.3%）、继发性肺结核合并结核性胸膜炎15例（12.9%）、合并胸椎或腰椎结核2例（1.7%），合并淋巴结结核5例（4.3%）。

2.3 合并症

慢性阻塞性肺部疾病36例（31.0%），糖尿病28例（24.1%），慢性肝炎9例（7.8%），高血压4例（3.4%），冠状动脉粥样硬化1例（0.8%），低蛋白血症2例（1.7%），肺癌1例（0.8%），胃病（胃癌，胃炎，胃穿孔）5例（4.3%）。

2.4 治疗和转归

116例老年初治肺结核采用标准方案2（异烟肼+利福平/利福喷丁+吡嗪酰胺+盐酸乙胺丁醇）/4（异烟肼+利福平/利福喷丁）及个体化方案，治愈及完成治疗90例（其中因肝功能异常间断治疗16例），占77.6%，不良反应11例，占9.5%，丢失12例，占10.3%，失败1例，占0.9%，诊断变更2例，占1.7%。

3 讨论

肺结核是以细胞免疫功能低下为特征的慢性传染病[4]。老年人随着年龄增长免疫器官逐渐萎缩和免疫功能的衰退，无论对内源性“复燃”或外源性再感染的机制而发病的初治结核病都是不利的免疫学基础，致使老年人不但成为结核菌的易感人群，还使老年结核病的逐渐增高趋势。本资料中，老年初治肺结核涂阳占51.7%，是一个重要的传染源，应引起临床与防治的重视。

老年肺结核发病隐匿，临床症状不典型，以咳嗽症状居多，结核中毒症状少，极易被误诊为慢性支气管炎、肺气肿等相关肺病，导致误诊、漏诊。各家报告老年肺结核误诊率可达6.7%～49.6%[5]。

本资料中老年结核病患者结核菌素试验强阳性率45.7%，与老年T淋巴细胞功能下降导致的皮肤迟发型超敏反应降低引起[6]，老年人随着年龄增长PPD强阳性率递减，未能如实反应病情，致使临床常忽视PPD皮试检查对老年肺结核的意义[7]。

老年肺结核胸部X线改变不典型[8]，病灶广泛，如本资料肺部病灶分布以2肺野/以上明显居多，空洞的有无并非以痰菌阳、阴改变。影像表现复杂多变，也是老年人免疫功能低下，病情重且进展迅速的表现。

老年初治肺结核的治疗遵循早期、联合、规律、全程、适量的原则，按照标准化方案，或按痰培养药敏结果行个体化方案。由于老年人的不重视、不配合，未行痰培养检查，未及时发现耐药情况，致使治愈率低。以往也有报道初治老年肺结核治愈率可达93.5%[9]，所以绝大多数老年结核患者只要规范化治疗，都能取得良好的效果。

综上所述，对老年初治肺结核患者诊治过程中应注意以下几点：对长期慢性咳嗽疑似肺结核病患者应考虑周到，给予足够重视；多次进行痰检结核菌及培养、药敏检查尤为重要，不要过分被以往检查结果及其病史所掩盖，应作全面的分析[10]。由于老年患者免疫力低下，近年来，多数老年患者因合并其他疾病在进行肺部检查时候发现肺部阴影[11]，并且肺部病灶广泛严重，影像学检查是发现无症状肺结核最有价值的依据[12]；及时的治疗，耐心的宣教，提高老年患者依从性，是可以取得良好的治疗效果，减少长期慢性排菌患者，控制传染源。

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（收稿日期：2014-04-15）