髋臼骨折内固定失败原因分析与对策

徐 林，向柄彦，柏小金，黄文良，吕雪峰，李 鹏

（遵义医学院第三附属医院骨一科，贵州遵义563002）

髋臼骨折的内固定治疗是创伤骨科一直以来具有挑战性的难题。对于髋臼骨折导致髋关节结构破坏，关节不稳定、头臼匹配不良是行内固定的适应证。髋臼骨折属于关节内骨折，要求解剖复位、关节稳定、并发症少。成功的复位和内固定是髋关节功能恢复的关键。回顾性分析2008年1月至2012年12月本院和外院内固定治疗髋臼骨折失败病例15例，探讨预防对策、提高手术质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2012年12月本院及外院内固定治疗髋臼骨折失败病例15例。其中，男9例，女6例；年龄23～58岁，平均43.5岁。复习术前资料，骨折按Letournel－Judet分型［1］：前柱骨折3例，后柱骨折2例，后壁骨折1例，后柱伴后壁骨折4例，双柱骨折5例。其中，髋关节后脱位3例，中心性脱位2例，胸腹部损伤2例，坐骨神经损伤1例，失血性休克2例。

1.2 方法 患者入院后系统分析骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片和髋臼CT三维重建影像资料，明确骨折类型及骨折移位情况。按损伤控制外科理论处理伴发伤。髋关节脱位者行手法复位，复位后行股骨髁上牵引，针对髋臼骨折的部位和类型。本组病例中前柱、前壁骨折采用髂腹股沟入路，后壁、后柱骨折采用K－L入路，而双柱骨折采用前后联合入路。本组病例中内固定材料包括空心加压螺钉、重建加压钢板。

2 结 果

本组失败病例类型：手术未能复位3例，其中，1例为陈旧性髋臼前后柱骨折，伤后4周，术中无法复位；2例为手术医师经验不足，显露不充分复位困难。3例中1例因车祸伤导致左侧髋臼双柱粉碎性骨折并股骨头中心性脱位；髂骨翼骨折典型病例，见图1。术前CT三维重建显示前后柱均为粉碎性骨折、股骨头中心性脱位，典型病例见图2。术者采用漂浮体位前后联合入路对髂骨翼骨折用4块重建加压钢板内固定，髋臼前柱和后柱各置入1块重建加压钢板内固定，前柱钢板未固定耻骨上支且2枚螺钉进入关节、股骨头未能复位内固定失败，典型病例见图3。坐骨神经损伤1例，术后出现伤侧足下垂、内翻畸形。螺钉进入关节内3例，术中C型臂X线机监测未能显示螺钉进入关节内，术后患者反复诉髋关节疼痛，经CT检查螺钉进入髋关节。手术入路选择不当2例，其中，前柱骨折后侧入内路1例，后柱骨折前侧入路1例。固定不当6例，其中，单一克氏针固定1例，术后克氏针退出；空心加压螺钉固定1例，术后出现骨折块移位；可吸收螺钉内固定1例，固定不牢固骨折移位；钢板选择过短3例，因固定不确切，部分负重后固定失效。

图1 左侧髋臼双柱粉碎性骨折并股骨头中心性脱位髂骨翼骨折

图2 左侧髋臼双柱粉碎性骨折CT三维重建前柱骨折、后柱骨折

图3 股骨头未能复位、内固定失败

3 讨 论

髋臼骨折是髋关节的严重损伤，对移位的髋臼骨折切开复位内固定可获得良好的手术效果［2］，髋臼解剖结构复杂、发生移位性骨折脱位往往是高能量损伤、手术入路及复位固定要求高。如何提高内固定的成功率、最大程度恢复髋关节功能要求创伤骨科医师注重围术期的每一环节。

3.1 根据患者资料制订手术方案 重视患者的创伤病理，判断患者的初期伤情，尽早治疗。术前正确诊断、减少误诊和漏诊。根据骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片和髋臼CT三维重建影像资料进一步明确诊断。同时在骨盆标本上模拟标记出骨折线，确定钢板或螺钉的安放位置、长度范围、置入角度和方向［3］。确定手术时间也是手术的重要因素之一；在患者的一般状况平稳后，髋臼骨折适宜在伤后3～5d手术［4］。髋臼骨折3周以后手术难度大，虽然X线片上骨折线清晰可见，但手术时已大量骨痂掩盖，很难看到骨折线的走向［5］。因为髋臼周围松质骨及血运丰富，骨折后局部出血多，骨折界面消失，骨痂形成，畸形愈合早。

3.2 选择正确的手术入路 手术成功的关键在于正确地认识骨折及选择合适的手术入路。恰当的手术入路对提高复位质量和术后功能恢复大有帮助。手术入路选择取决于骨折类型、骨折块移位方向、手术区皮肤条件及损伤至手术时间［6］。良好的术野显露是外科手术顺利进行的先决条件，对于解剖复杂且位置深在的髋臼骨折而言，错误的手术入路可能导致手术无法进行［7］。本组失败的病中有2例因手术入路选择不当导致无法固定骨折块。有些病例因前后柱骨折类型分析错误，手术入路一同错误，术中无法触及骨折块，导致手术失败。有学者统计认为髋臼骨折K－L入路，髂腹股沟入路和扩展的髂股入路使用率最高。髋臼骨折K－L入路应避免过度牵拉致坐骨神经损伤，仔细保护可以减少坐骨神经损伤，本组病例无扩展的髂股入路。可能由前后联合入路取代。髋臼骨折的手术入路要求达到少剥离骨盆肌肉，这样能避免神经血管损伤，充分显露骨折，解剖复位容易，操作固定方便。

3.3 提高复位和固定的手术技巧 髋臼骨折的复位和固定要求恢复关节面解剖连续性及髋臼负重区与股骨头同心圆关系，重建髋关节的稳定［8］。合理使用骨盆及髋臼的系列复位器械认识复位的顺序确保复位效果。复位质量与伤后距手术治疗时间密切相关。有骶髂关节脱位和移位骶骨骨折先复位，由周边向髋臼，由柱向壁逐一复位。3.5mm重建钢板和螺钉是髋臼骨折的标准内固定。有学者研究髋臼后壁使用重建钢板固定的满意率为84%。对于双柱骨折，双柱固定后的稳定性优于单柱固定。钢板固定只需4枚螺钉。也有一柱螺钉联合另一柱钢板，前柱钢板加后柱螺钉与前柱螺钉加后柱钢板相比，以后者最好。髋臼负重区骨折纵向移位大于1mm，水平移位大于3mm，必将改变关节表面受力的分布，导致关节软骨的退变，进而继发骨关节炎［9］。本组发生骨关节炎的患者在术后复查X线片未能复位，固定不当和螺钉进入关节内。所以，髋臼骨折必须尽可能达到解剖复位，早期功能锻炼，从而减少骨关节炎和关节僵硬的发生。

3.4 系统学习是必要的途径 要真正学会和掌握髋臼骨折的手术治疗方法，医生应参加配合有尸体解剖、手术演示及手术操作的研讨班，体会手术的要点、提高手术复位和内固定的质量［10］。髋臼骨折的手术治疗是一门手术技术，参加大量基础学习后对患者手术是一种负责任的态度。

3.5 部分进展有待探讨 髋臼骨折术后髋关节的功能影响因素是多方面的，有时影像资料显示复位及固定良好，但仍可形成股骨头和髋臼面的不完全吻合，降低股骨头和髋臼的接触面积，负重时局部应力增大，最终导致关节软骨的磨损和创伤性关节炎，髋关节负重行走时疼痛。如何判断软骨破坏的程度及修复，微创复位固定，减少并发症有待探讨。髋臼骨折的手术治疗需要具有一定手术经验的创伤骨科医师才能开展，掌握髋臼的解剖知识、影像基础、手术入路、复位及内固定方式、一定时间的专业培训学习是髋臼骨折内固定手术成功的关键。

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