螺旋CT血管造影和颈部血管超声对急性脑梗死患者动脉系统评价

赵 亮，冯佩明，胡亚军，万立野，张 燕，蔡秀丽

（承德医学院附属医院：1.神经内科；2.超声科；3.放射科，河北承德067000）

急性脑梗死是临床上常见的神经系统疾病，具有高发病率、高致残率和高病死率等特点［1］。目前，颈动脉硬化是引起脑梗死的主要原因之一。正确判断脑梗死患者颈动脉的狭窄程度对预防脑梗死、制订治疗方案和改善预后具有极为重要的意义。颈动脉血管造影是诊断颈动脉狭窄的金标准，但因其为有创性诊断方法，故难以在临床上推广［2］。随着科学技术不断发展，无创检查开始逐渐应用于脑血管疾病的临床诊断。螺旋CT血管造影（SCTA）和血管超声检查（CVUS）都可以详细显示急性脑梗死患者的动脉血管血流情况［3］。本研究运用SCTA和CVUS检测技术对51例急性脑梗死患者的颅外颈动脉情况进行分析比对，旨在为患者预防和治疗脑梗死提供一个精确的临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年10月至2012年12月经头部CT或MRI检查确诊为急性脑梗死患者51例，其中，男38例，女13例，年龄36～80岁，平均（60.12±12.31）岁，纳入标准：所有患者均符合1996年由中华神经科学会、中华神经外科学会制订的急性脑梗死标准，同时排除心源性脑栓塞，受检者无肝、肾病史和碘过敏史。

1.2 方法

1.2.1 SCTA检查 采用多层螺旋CT扫描仪（德国Siemens公司，SOMATOM Definition AS），层厚2.5mm，螺距1.375∶1，间隔1.2mm，扫描时间5.6s。采用非离子对比剂以高压注射方式经肘静脉注入。注射速度3.5～4.0mL。先行常规扫描以确定病变区域及扫描层，再行SCTA增强扫描图像处理表示法（SSD）、容积再现法（VR）、多平面法（MPR）及最大投影法（MIP）。

1.2.2 CVUS检查 采用彩色多普勒诊断仪（美国GE公司，Logiq7、Logiq9），探头频率70MHz，测量颈总动脉、颈内动脉及颈动脉分叉部的内径和内膜。若检查中发现内膜存在局部性增厚及反光显著增强，则该处被诊断有粥样斑块。

1.2.3 脑血管造影检查 采用美国GE公司Innova 3100 DSA扫描机，以Seldinger技术，经股动脉穿刺进行双侧颈动脉造影并于颅外颈动脉各段处取正、侧、斜位摄片。

1.3 颈动脉狭窄程度评定 依据北美症状性颈动脉内膜剥脱术研究（the north american symptomatic carotid endarterectomy trail，NASCET）进行测量，颈内动脉狭窄率以远端颈内动脉作为参照，狭窄率＝（1－狭窄处管腔内径／狭窄处远端正常管腔内径）×100%。动脉狭窄程度根据血管阻塞程度（%）分为5个等级，无狭窄：0；轻度狭窄：0～29%；中度狭窄：30%～69%；重度狭窄：70%～99%；完全闭塞：100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据分析，计数资料之间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SCTA与CVUS检查发现的颈动脉狭窄的患者数比较所有患者均进行SCTA和CVUS检查，SCTA和CVUS同时检测出36例患有颈动脉狭窄（包括左侧狭窄10例、右侧狭窄9例和双侧狭窄19例），而SCTA和CVUS又分别检测出3例双侧狭窄和3例右侧狭窄，因此，共41例患者被检测出患有颈动脉狭窄（80.69%）。参照NASCET法计算SCTA和CVUS的颈动脉狭窄率分别为36.54%±15.64%和33.42%±14.72%，两种检测方法的颈动脉狭窄率比较差异无统计学意义（t＝0.91，P＞0.05），见表1。

表1 SCTA与CVUS检查发现的颈动脉狭窄的患者数比较（n）

2.2 SCTA与CVUS检查发现的颈动脉斑块分布情况比较 SCTA和CVUS检测发现的颈动脉斑块分布主要集中在颈动脉膨大，颈总动脉次之，最后为颈内动脉，而斑块左右分布差异无统计学意义（P＞0.05）。SCTA检测出30例（60个斑块），检出率为58.82%（30／51），而 CVUS仅检测出15例（34个斑块），检出率29.41%（15／51），SCTA斑块检出率明显优于CVUS，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 SCTA与CVUS检查发现的颈动脉各节狭窄程度比较颈动脉狭窄在轻、中度狭窄，两种方法检测颈动脉狭窄程度的一致率为69.90%，两种方法比较差异无统计学意义（P＞0.05），SCTA诊断出3例脑梗死患者颈动脉完全闭塞并经脑血管造影证实，但在CVUS检查中却被诊断为中度狭窄。

表2 SCTA与CVUS检查发现的颈动脉斑块分布情况比较（n）

3 讨 论

颈部血管超声检查操作简单而且费用低，被广泛应用于脑血管形态和血流动力学变化的检测［4］。CVUS主要通过动态观察血管内血流状态来判断血管内膜是否存在斑块。超声检查中因其难以提供患者清晰的血管形态资料，因此，在临床操作中需要操作者拥有丰富的经验和技巧才能对患者血管的狭窄程度作出正确的诊断。同时超声检查对于颈动脉分叉部位较高的患者也难以操作，而对于高度狭窄的动脉，CVUS不能明确分辨是慢血流还是闭塞［5］。

SCTA技术通过三维图像重建，能从多方位多角度清晰显示血管结构。在常规螺旋CT扫描基础上，利用造影剂浓度与增强的血流、血管壁之间的差异，能获得狭窄血管管腔内壁表面的仿真重建图像，充分显示了狭窄血管内形态，将血管内血栓、钙化斑块等立体化［6］。曾有文献报道，SCTA诊断颅内血管狭窄、血管闭塞等疾病的敏感度高达100%，阳性预测值高达94%，同脑血管造影基本一致。SCTA在检测基底动脉的狭窄程度上优于CVUS，尤其对于基底动脉阻塞的患者，联合SCTA与CVUS可进一步提高对基底动脉阻塞检测的敏感性和特异性［7］。另一研究结果显示，CVUS和SCTA检测斑块引起的颈动脉狭窄的一致率高达70.9%，但SCTA对颈动脉狭窄程度的诊断准确性却高于CVUS［8］。

本研究本院通过对比分析51例急性脑梗死患者的SCTA与CVUS的影像学资料发现，SCTA和CVUS的颈动脉狭窄率分别为（36.54±15.64）%和（33.42±14.72）%，而2种方法检测颈动脉狭窄程度的一致率为69.90%，差异无统计学意义（P＞0.05），但CVUS对于血管闭塞的敏感性却明显低于SCTA，特别是本研究中3例脑梗死患者经脑血管造影证实为颈动脉完全闭塞，却被CVUS诊断为中度狭窄。其原因为：在解剖学上，颈动脉膨大的近端走向会出现弯曲变形的形态，再加上颈内动脉血流反流所导致的超声涡流，这些均可引致CVUS的敏感度下降［9］。根据国外学者Suwanwela的研究发现，对于大脑中动脉供血区存在动脉狭窄的脑梗死患者，SCTA诊断的准确性明显高于CVUS，而关于狭窄部位，CVUS不能分辨大脑中动脉M1和M2段是否存在病变。因此，CVUS能高度提示血管的病变程度，但正常的CVUS结果却未能排除动脉M1和M2段是否存在病变。本研究还发现在斑块的检测上，SCTA检出斑块的数量明显高于CVUS，斑块检出率也明显优于CVUS，但据相关文献报道，CVUS能直接辨别血管内腔斑块与非均质斑块的病理变化，敏感性高达89%～99%，而SCTA仅能显示血管形态，因而对于脂质性和溃疡性斑块其敏感性远低于CVUS。针对本实验结果和上述文献报道的不一致的情况，本院经综合分析后统计其原因为：本次非随机选择的病例中，大多数患者的斑块为钙化斑块，而2种检测方法对于钙化斑块的检测机制也不一样。SCTA是根据斑块对X射线吸收值和CT值来确诊的，而CVUS却是根据斑块的回声强度以及其超声特点来分析确诊的［10］。据研究表明，SCTA检测钙化斑块的敏感度明显高于CVUS。

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